根本原因分析進行步骤20201414/0/03 3/1/10 0根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)n为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20年，特别是在高风险产业如核电、飞安界等n医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997年才引用至医院调查不良事件行为模式与犯错理论进行RCA的好处n改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。n协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。n组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。n分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及数据搜集，以建立完整的数据库。进行RCA的主要目标是要发掘n发生什么事?n事情为什么会进行到此地步?n如何可预防再发生类似事件?进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则SAC 結果 死亡极重度傷害重度伤害 中度伤害无伤害或輕度伤害頻率数周1 11 1 2 2 3 3 3 3一年数次1 11 12 2 3 3 4 41-2年一次1 12 2 2 2 3 34 4 2-5年一次1 12 2
