1、胰岛素泵治疗,四川大学华西医院内分泌科 赵铁耘,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,正常胰腺的胰岛素分泌曲线,正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。,血浆胰岛素（U/mL）,血糖控制目标,成年患者控制目标(血浆值)餐前:80 - 120 mg/dl（4.4 6.7mmol/l）餐后:140mg/dl（7.8mmol/l）无感知低血糖患者餐前:100 - 160 mg/dl（5.6 8.9mmol/l）孕期患者餐前:60 - 90 mg/dl（3.4 5mmol/l）餐后1小时: 120 mg/dl（6.7mmol/l）,(ACE). C
2、onsensus Conference on Diabetes Mellitus, August, 2001. ADA: Clinical Practice Recommendations, 2001.,医生处方：胰岛素洗脱,中、长效胰岛素的洗脱期： 中效：1820小时 长效：至少24小时,计算胰岛素用量,TDD：每日注射胰岛素总量,计算胰岛素用量(一),从注射胰岛素改为胰岛素泵治疗目前的TDD：A=每日应用的长效和短效胰岛素的剂量相加(不包括额外用来降低高血糖的剂量期望的TDD：B =体重/1.8C=（A+B）/2应用于泵的TDD：D=C90%,Pumping insulin, 2004,依
3、据体重计算初始每日剂量依据成人的体重计算TDD=体重0.5 u/kg,Bode BW, et al., Diabetes 1999,(Suppl 1):84. Bell D and Ovalle F, Endocrine Practice 2000, 6:357-360. Crawford, LM, Endocrine Practice 2000, 6:239-43.,计算胰岛素用量（二）,根据患者情况与实际体重推荐的TDD,计算胰岛素用量（三）,依据使用泵前的胰岛素用量计算泵的用量(TDD)泵 TDD = （75-80%） TDD,合理的分配基础量和餐前大剂量,用泵总量（TDD）,基础量,餐
4、前量,每小时基础量,早,中,晚,50%,50%,1/24,1/3,1/3,1/3,Bode BW, et al., Diabetes 1999,(Suppl 1):84. Bell D and Ovalle F, Endocrine Practice 2000, 6:357-360. Crawford, LM, Endocrine Practice 2000, 6:239-43.,50%,用泵总量(TDD),基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,50%,50%,1/24,20%,15%,15%,临床经验,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。
5、,基础量一般分三至五段：0：00-4：00；4：00-8：00；8：00-24：00。60患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是5am7am,基础量的临床经验,调整胰岛素泵的各种参数,调整基础量调整餐前大剂量调整I/C比率调整矫正因子,调整基础率的原则,生病、工作压力大、荷尔蒙变化的时候不要进行基础率调整。检测基础率的时候不要进行运动，除非是日常的锻炼。在特殊的时间断内，每小时都测量血糖不要吃喝快速升高血糖的东西，检测血糖的时候，最好禁食一段时间。当高血糖现象没有超过250mg/l（13.9mmol/l）时，不要随便进行高血糖治疗。如果在特定的时间断内，血糖结果不在预定目标内
6、，停止监测记录血糖测试结果。,基础率的调整应在血糖波动之前23小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人）如果有黎明现象，应该在血糖升高前4小时调整胰岛素用量。,调整基础率的原则,粗略的调整基础率,要求测八次血糖： 早餐前BG 早餐后2小时BG中餐前BG 中餐后2小时BG晚餐前BG 晚餐后2小时BG睡前BG 凌晨3点BG,每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比睡前 V.S 晚餐后2小时3am V.S 睡前早餐前 V.S 3am改变超过2mmol/L以上，提前2到3小时开始增加或减少基础率，以0.1单位/小时增减。,粗略的调整基础率,举例：,
7、某患者晚餐后2小时BG为8mmol/L8pm，睡前为10.5mmol/L10pm ，凌晨为8.0mmol/L3am第二天空腹为5.8mol/L6Am 则8pm-10pm：增加0.1单位/小时；0am-3am：减低0.1单位/小时；3am-6am：减低0.1单位/小时。,检测夜间基础率基础率血糖数值波动应该不超过30mg/dl（1.7mmol/l），夜间基础率是合适的。如果有黎明现象，应该在血糖升高前4小时调整胰岛素用量。,检测夜间基础率的原则,检测日间基础率确认血糖在100150mg/dl（5.6-8.6mmol/l）之间测量血糖的时候需要停掉一次进餐。确保上一次进餐5小时以后开始测量。从停止
8、的进餐时间开始计时检测。每小时检测血糖，记录,检测日间基础率的原则,精细调整夜间基础率,检测：18:00 晚餐前血糖达标5.6mmol/l，进餐，大剂量，开始检测 20:00 检测血糖，8.0mmol/l23:00 检测血糖, 6.7mmol/l3：00 检测血糖, 5.6mmol/l7：00 检测血糖(不吃早餐），8.4mmol/l9：00 检测血糖，6.4mmol/l11:00 检测血糖，5.6mmol/l吃午餐时，监测您的血糖，给足够的餐前量后再进餐。调整：18:003:00，不变3:007:00，基础率增加0.1u7:0012:00,不变然后再检测一天，以确认结果,精细调整日间基础率,
9、检测：6:30 早餐前血糖达标5.6mmol/l，给餐前大剂量 7:00 进餐9:00 检测血糖, 8.2mmol/l11：00 检测血糖, 5.6mmol/l13：00 检测血糖(不吃午餐），5.4mmol/l15：00 检测血糖，8.0mmol/l18:00 检测血糖，5.6mmol/l晚餐时，监测您的血糖，给足够的餐前量后再进餐。调整：6:0011:00，不变11:0015:00，基础率增加0.1u15:0018:00,不变然后再检测一天，以确认结果,餐前大剂量的调整,临床经验：早餐前大剂量TDD/220中餐前大剂量TDD/215晚餐前大剂量TDD/215,合适的餐前大剂量标准,餐后2小
10、时血糖：与餐前血糖比，波动2.8mmol/L。 餐后3小时血糖应下降。如果血糖4mmol/L，停止测试并治疗低血糖。餐后4小时血糖：与餐前血糖比，波动1.7 mmol/L,更科学的计算大剂量-,抵消进餐的碳水化合物量的胰岛素用量（I/C）由于血糖不达标需要的胰岛素用量（矫正因子）体内残余的胰岛素量是指仍然在发挥作用的先前的胰岛素胰岛素作用时间：大剂量胰岛素有效的减低血糖的时间不同的患者胰岛素作用时间不同不同的胰岛素种类作用时间不同,计算针对碳水化合物的胰岛素用量-I/C比率,I/C比率 500 /TDD含义：1u胰岛素所对应的碳水化合物的克数由每个人的胰岛素敏感性决定一般为10-15g/u，超
11、重或肥胖可达5g/u，消瘦者为20g/u举例：I/C比率：500/50=10g/u预计进餐的碳水化合物=100g胰岛素用量=10u,计算针对血糖的胰岛素用量-矫正因子（胰岛素敏感系数）,矫正因子：每单位胰岛素可以降低的多少mg/dl的血糖值 “1800（速） 或1500（短）规则 矫正因子=1800（1500）/TDD （mg/dl/u）举例：TDD：50u矫正因子：1500/50=30mg/dl/u,Davidson PC, The Insulin Pump Therapy Book: Insights from the Experts 1995, 59-71.,计算针对血糖的胰岛素用量-矫
12、正因子（胰岛素敏感系数）,针对高血糖的胰岛素用量=举例：目标血糖：100mg/dl实际血糖：280mg/dl胰岛素用量：（280-100）/30=6u,当前血糖值-理想血糖值血糖矫正因子,Davidson PC, The Insulin Pump Therapy Book: Insights from the Experts 1995, 59-71.,短效胰岛素在注射1.2.3.4.5小时后的剂量,Humalog在注射1.2.3.4小时后的剂量,举例：,TDD：50u基础量：20u，平时基础率合适8:00早餐前大剂量：10u，早餐正常11:30午餐前血糖：6.0mmol/l(108)预计进餐碳
13、水化合物：100g实际进餐碳水化合物：200g14:00午餐后血糖：15mmol/l(280),举例：餐前血糖正常,血糖值=108mg/dl目标血糖值=108mg/dl矫正因子=30矫正量=0,上一餐输注大剂量=10u胰岛素体内作用时间=5hr体内胰岛素残余量=2.0u,预计进餐的碳水化合物=100gI/C比率：10g/u胰岛素用量=10u,举例：餐前血糖正常（不会进行碳水化合物计算的情况）,根据饮食预估胰岛素量=10u,血糖值=108mg/dl目标血糖值=108mg/dl矫正因子=30矫正量=0,上一餐输注大剂量=10u胰岛素体内作用时间=5hr体内胰岛素残余量=2.0u,举例：餐后高血糖,
14、血糖值=280mg/dl目标血糖值=108mg/dl矫正因子=30矫正量=5.7u,餐前输注大剂量=8u胰岛素体内作用时间=5hr2小时后体内胰岛素残余量=4.8u,举例：餐前高血糖,根据饮食预估胰岛素量=10u,血糖值=200mg/dl目标血糖值=108mg/dl矫正因子=30矫正量=3.1,上一餐输注大剂量=10u胰岛素体内作用时间=5hr体内胰岛素残余量=2.0u,戴而特cozmo胰岛素泵,矫正大剂量功能使胰岛素用量计算更简单,餐前血糖（预估的）餐前大剂量,餐后目标血糖值矫正因子胰岛素作用时间,一步到位,调整I/C比率,如果餐后2小时、3小时、4小时、5小时的血糖水平高于预期范围，把比率
15、往低调。例如：原来是15g/u现在尝试调整到12或10个/u如果餐后2小时、3小时、4小时、5小时的血糖水平低于预期范围，把比率往高调。例如：原来是15g/u现在尝试调整到18或20个/u,当你的血糖值高于200mg/dl（11.1mmol/l）时开始测试你的血糖等到胰岛素完全发挥作用后再进食。根据你先前决定好的矫正因子实施你的大剂量在一小时、两小时或三、四小时时检查血糖，直到胰岛素完全发挥作用。在胰岛素作用持续时间结束时检查你的血糖。,调整矫正因子,如果你的血糖不超过矫正大剂量目标血糖值30mg/dl（1.7mmol/l），你的矫正因子是合适的。如果你的血糖低于矫正大剂量目标血糖值30mg/
16、dl （1.7mmol/l）， ，你需要升高你的矫正因子。如果你的血糖高于矫正大剂量目标血糖值30mg/dl， （1.7mmol/l），你需要降低你的矫正因子。,调整矫正因子,特殊时期的胰岛素泵使用,术前快速粗调（参考胰岛素泵治疗粗调章节）由于手术前一日晚开始禁食，故停止早餐前大剂量术中上麻醉前测血糖，一般全麻时需停泵（低代谢），结束时即恢复基础局麻或硬膜外麻使用基础率维持,（一）围手术期胰岛素泵的应用,术后如禁食则基础率维持（不加餐前量），一般基础率10-30（应激反应）如进流质则10pm-6am基础量不变，把原来餐前量的5080平均分布到原来6am-10pm的基础率上,（一）围手术期胰岛素
17、泵的应用,（二）生病期间的注意事项,继续使用胰岛素：特别是基础率；除非接受静脉用胰岛素，否则不能停止胰岛素泵的使用。从生病开始监测血糖，2-4小时一次，测尿酮体每天一次，并作好记录血糖200mg/dl，并且不能进食：如果尿Ket（-），每4小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常。血糖接近正常时，进食或者喝一些含糖的饮料以消除酮体,饮酒后的低血糖,原因：纯酒精不引起血糖的升高-饮酒不需要额外的大剂量饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏处理酒精时肝糖的输出受影响。不要空腹饮酒。解决方法：饮酒时小心计算大剂量用量,运动时胰岛素剂量调整,对于零星的和
18、无计划的锻炼，你可以以每小时降低5%的增量来降低基础率。你也可以以每小时降低0.05个单位的增量来降低基础率。对于轻微的锻炼，比如像散步和园艺活动，你可以降低你的基础率的10%。对于中等程度的锻炼，比如像骑车或打高尔夫，就需要降低30%。剧烈运动（足球或慢跑）就需要降低50%。对于持续几天的活动，比如徒步旅行、滑雪、划船，基础率降低20-30%比较合适。还需要额外的碳水化合物。对于中等程度的锻炼，每活动一小时需要15个单位的碳水化合物。,胰岛素泵治疗的基本原理,基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量：提供进食碳水化合物所需的胰岛素,补充大剂量： 解决高血糖,运动时使用减量的基础率,增加基础率，防止黎明现象,谢谢！,
