1、失血性休克抢救流程1、评估患者休克程度及出血情况，监测生命体征，立即通知医生。2、同时快速建立至少两条静脉通路（留置针大号针头） 。快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，45 分钟内输入 1000-2000ml。若病人血压恢复正常并能维持时，调整滴速（必要时问医生） ；否则，遵医嘱继续快速滴入胶体溶液或血液制品。3、保持呼吸道通畅，充分吸氧。4、给予休克卧位（中凹位） 。5、遵医嘱积极准备手术。包括抽取血标本，备血，导尿，备皮等。休克指数：脉率/收缩压（mmHg） 。指数为 0.5 多表示无休克，1.0-1.5 有休克，2.0 表示严重休克。休克休克（shock）是机体由于各种严重致病因素引起的急性有
2、效循环血量不足导致的以神经-体液因子失调与急性循环障碍为临床特征的临床综合征。这些致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。发病机制休克是一个有着复杂病理生理过程的临床综合征。虽然休克病因各异，类型不一，临床表现也不尽相同，但其本质相同，即休克发生后机体重要器官微循环处于低灌注流状态，导致细胞缺血缺氧，细胞代谢异常，继续发展可导致细胞损害、代谢紊乱，组织结构损伤，重要器官功能失常，最终出现 MODS。根据微循环的改变可将休克分为三个阶段。1、休克期（休克早期，代偿期，缺血性缺氧期）由于有效循环血容量显著减少，引起循环容量降低、动脉血压下降。此时机体通过一系列代偿
3、机制调节和矫正所发生的病理变化，引起心跳加快、心排出量增加以维持循环相对稳定，又通过选择性收缩外周和内脏的小血管使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。此时微循环内动静脉间短路开放，前括约肌收缩，表现为“ 只出不进 ”，血量减少，组织仍处于低灌注、缺氧状态。若能在此时去除病因积极复苏，休克常较容易得到纠正。2、休克期（休克进展期，失代偿期、淤血性缺氧期）当休克继续发展，微循环将进一步因动静脉短路和直捷通道大量开放，使原有的组织灌注不足更为加重。毛细血管中血流淤滞，部分血管失去代偿性紧张状态。此时微循环内“ 只进不出 ”。临床表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒，病程由代偿期
4、向失代偿期发展。3、休克期（难治期，微循环衰竭期）当休克期持续较长时间后，休克进入难治期或不可逆期，失代偿期时出现的某些脏器的微循环淤滞更加严重，由于组织缺少血液灌注，细胞处于严重缺氧和缺乏能量的状况，引起细胞自溶并损害周围其他的细胞。最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官受损。临床观察指标（1) 精神状态：意识情况是反映病人的脑灌流，脑灌流不足就会出现意识改变。此时可能病人的心率、血压等正常。在治疗中，若病人神志清楚，对外界的刺激能正常反应，则提示病人循环血量已基本足够。相反，若病人表情淡漠、不安、谵妄或嗜睡、昏迷，则提示脑灌注不足，存在休克。（2) 皮肤温度、色泽：反映病人的体表血液灌流情
5、况。如病人的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血苍白，压力解除后色泽迅速转为正常表明末梢循环已恢复、休克好转；反之则说明休克情况仍存在。脓毒性休克者，有时会表现为四肢温暖，即所谓“暖休克” 。（3) 脉率：脉率增快出现在血压下降之前；是休克的早期诊断指标。休克病人治疗后尽管血压仍然偏低，但若脉率已下降至接近正常且肢体温暖者，常表示休克已趋向好转。（4) 血压：血压是机体维持稳定循环状态的三要素之一，与其他两个要素( 心排出量和外周阻力)相比，血压比较容易获得。因此血压是休克治疗中最常用的监测指标。但是，休克时血压的变化并不十分敏感，这主要由于机体的代偿机制在起作用。因此，在判断病
6、情时，还应兼顾其他的参数进行综合分析。动态地观察血压的变化，显然比单个测定值更有临床意义。通常以为，收缩压90nmlHg、脉压差20mmHg 是休克存在的表现；血压回升、脉压差增大则是休克好转的征象。5) 尿量：尿量是反映肾血流灌注情况的指标。对重症休克或昏迷患者，应留置导尿管，以观察其排尿量，借以评估血容量是否补足，以及心、肾的功能情况，休克基本控制后或昏迷患者清醒能自动排尿时，即行拔除。如导尿管放置时间较长，则应定期取尿样培养，以检查有无并发尿路感染。尿量也是反映内脏器官的血流灌注指标。如每小时尿量少于 20 ml，则需注意以下情况的可能：血容量尚未补足；心功能不全，致肾血流量减少；肾血管
7、痉挛，由于不恰当应用血管收缩药引起；肾功能不全，原先存在或继发于休克。如果患者尿比重在 1.018 以上，尿蛋白阴性，镜检尿沉淀无异常成分，则少尿可能由于血容量不足引起。必要时需作中心静脉压测定，以指导输入液量。早期诊断当有交感神经一肾上腺功能亢进征象时，即应考虑休克的可能。早期症状诊断包括：血压升高而脉压差减少心率增快口渴皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉皮肤静脉萎陷尿量减少（2530ml/L）诊断标准临床上延续多年的休克诊断标准是：有诱发休克的原因。有意识障碍。脉搏细速，超过 100 次/分钟或不能触知。 四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压迫后再充盈时间超过 2 秒钟） ，皮肤有花纹，粘膜苍白或
8、紫绀，尿量少于 30ml/h 或尿闭。收缩血压低于 10.7kPa（80mmHg） 。脉压差小于 2.7kPa（20mmHg ） 。原有高血压者，收缩血压较原水平下降 30%以上。凡符合上述第项以及第、项中的两项和第、项中的一项者，可诊断为休克。抢救失血失液患者输液的原则应先晶后胶，首先输入大量平衡液，既扩张细胞外液，又能补充血容量和电解质，显示有节约血液和降低肾衰发生率等优点，来维持胶体渗透压，扩张血容量，改善微循环，预防弥漫性血管内凝血。在输液纠正低血容量的同时，应注意纠正机体水电解质酸碱平衡和给予营养支持，如等渗盐水，为补充失血量，需输一定量的新鲜血液。案例 1 轻度中度失血性休克液体量
9、的输入病例 1，患者，男，57 岁，胸腹挤压伤，休克，诊断：升结肠破裂、肾破裂，失血量约 1 500 ml，患者入手术室时面色苍白，全身皮肤湿冷，表情淡漠，脉搏细弱。血压 50/36 mm Hg。针对患者血压持续下降，我们分别选用了 18 号静脉留置针和 9 号头皮针在上肢选择两条静脉进行穿刺，以 80 滴/min 的速度进行液体输入，但血压回升不明显，我们又在液体瓶内注射空气加大压力，使液体以每小时 2 000 ml 的速度输入患者体内。再适量使用血管活性药物使血压稳步回升。在手术过程中，血压稳定，维持在 100/70 mm Hg 左右。经历 3 h 的手术，液体总量 6 400 ml，其中
10、平衡液 3 000 ml，同型血 600 ml，等渗盐水 2 300 ml，5% 葡萄糖注射液 500 ml。通过液体量的及时补充及术中止血，肾功良好，尿量 1 800 ml，休克得以及时纠正，手术顺利完成。患者痊愈出院。案例 2 重度失血性休克液体的输入病例 2，患者，男，34 岁，腹部刀刺伤，小肠外露，泛发性腹膜炎，失血性休克。诊断：小肠破裂 9 处外翻，破裂口大者有肠管半径，小者 2 cm，其中横结肠肝曲部及升结肠起始部有 2 处破裂约 2 cm 左右，乙状结肠系膜处有一贯通伤口。盆腹腔血块及鲜血约 2 700 ml。患者口唇及全身皮肤发绀，全身湿冷，意识不清，谵妄不安，脉搏细弱触不清，
11、血压测不到。迅速在患者上肢选用两条静脉分别用 18号和 16 号静脉留置针穿刺建立两条静脉通道，并在下肢做一静脉切开建立一静脉通道，快速输液，分别在液体瓶内加压，每小时输入液体 2 800 ml，使血压回升至70/40 mm Hg，同时手术开始止血，因患者肠管破裂多处，止血暂不能彻底，加压输液输血维持血压波动不大，保证了手术顺利进行。手术结束血压较平稳，维持在100/70 mm Hg 左右。术中输入液体总量 950 ml，其中同型血 1 050 ml、平衡液 4 500 ml、等渗盐水 2 000 ml、代文 500 ml、5% 葡萄糖 1 000 ml。患者尿量 2 400 ml。手术顺利。
12、患者痊愈出院。加压输液输血的注意事项（1）最好选用上肢有效血管进行穿刺输液，因选下肢静脉不仅增加静脉血栓形成的危险性，且在心肺复苏时，大部分血液不能顺利的进行循环，导致各种药物不能达到心脏。 （2）静脉输液时应选用较粗的静脉留置针。 （3）对有潜在心肺功能不全的患者，应适当控制滴速或预防性给予强心药。在休克初步纠正后的继续治疗阶段，输液速度也应适当控制。 （4）输液时选择顺序应先晶后胶、先盐后糖、先代血浆后新鲜血为原则。 （5）大量输液时必须观察尿量及颜色并记录在手术护理记录单上。小结失血性休克是危重病症之一，如不及时给予抢救治疗和护理，会很快因失血而引发心、肺、肾等各个脏器功能衰竭而死亡。对
13、于失血性休克不仅要严密观察病情及生命体征、患者意识状态、瞳孔、周围循环和中心静脉压等变化情况，而且还要准确记录出入量，严格执行无菌技术操作。吸氧、吸痰。注意保持呼吸道通畅。然而，造成失血性休克的主要原因是有效循环血量锐减，全身脏器组织中的微循环灌流量不足和缺氧引起的。所以，失血失液性休克各期首先选用加压输液法输入平衡液，不但可以补充血容量，也可通过血管壁渗透到组织间隙和细胞间隙，以补充细胞外液的丢失，进行有效的组织灌注，维持循环的稳定，使血压回升，休克症状减轻或缓解。抢救严重休克患者时，可同时加压输平衡液和全血，能尽快恢复有效血容量和心排血量，以维持血压。临床补液原则1、先晶后胶，先盐后糖。2、先快后慢。在开始的 4-8 小时内输入补液总量的1/3-1/2，余量 24-48 小时补足。根据药物性质、病情、年龄及心肺肾功能调节输液速度。3、宁少勿多。每小时尿量 30-40ml，尿比重为 1.018 时，说明补液量恰当。4、补钾四不宜。不宜过早，见尿补钾。不宜过浓，不超过 0.3%。不宜过快，成人30-40 滴/分。不宜过多，成人总量不超过 5g，小儿每日 0.1-0.3g/kg。
