1、 危重患者护理常规 2017 年 1 月 15 日对于危重患者的护理，护士不仅要注重技术性的护理、专科护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病人护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用综合征及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密的观察病情，判断疾病的转归。必要时设专人护理，并在护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。1、危重患者的病情监测危重患者病情危重、病情变化快，对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险度以及各系统脏器的损
2、害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。1.1 中枢神经系统监测：包括意识水平、电生理、影像学的检测、颅内压测定和脑死亡的判定等，其中最重要的是意识水平监测。1.2 循环系统监测：包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测，如中心静脉压、肺动脉压、心排出量及心脏指数等。1.3 呼吸系统检测：呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量；痰液的性质、量、痰培养结果；血气分析；胸片等。1.4 肾功能监测：包括尿量、血、尿钠浓度；血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率的测定。1.5
3、生命体征的监测：是简便易行、反应病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。2、加强临床基础护理2.1 进行晨晚间护理 必要时进行床上擦浴。对不能经口进食者做好口腔护理。对眼睑不能闭合患者注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。2.2 皮肤护理 由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险，应加强患者的皮肤护理。2.3 排便护理 协助患者大小便，必要时给予人工通便；留置尿管者执行留置尿管护理常规。2.4 呼吸功能训练 通过呼吸咳嗽训练，肺部物理治疗、吸痰等预防分泌物淤积、肺炎、肺不张等。清醒患者鼓励定时做深呼吸或给予轻拍背部，以助分泌物咳出；昏
4、迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，引起呼吸困难甚至窒息，应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。2.5 保持导管通畅 应妥善固定各种引流管，安全放置，保持通畅，操作时严格无菌技术，防止逆行感染。2.6 肢体功能锻炼 做四肢主动或被动运动，病情平稳时尽早进行肢体运动，促进血液循环，预防肌肉萎缩、关节僵硬、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。3、加强心理护理在对患者进行抢救过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力， 所以心理护理是护理人员重要职责之一，护士应做到：3.1 表现出对患者的照顾、关心、同情、尊敬和接受。操作检查治疗时，注意
5、保护患者隐私。3.2 在做任何操作前向患者做简单清晰的解释，给患者充分的信赖和安全感。3.3 对因人工气道或呼吸机治疗出现语言沟通障碍者，应与其建立其他有效沟通的方式，鼓励患者表达自身感受，保证有效沟通。3.4 尽可能多采用治疗性触摸，可引起患者注意，传递关心。4、危重患者风险评估项目 4.1 早期识别危重患者，采用生命体征预警评分。收缩压(mmg) 心率（次/分） 呼吸（次/分） 体温3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0180 80-100 160-180101-159140140-12141-49 101-12050-1004040 3d 或 12 周内行手术 1
6、沿深静脉径路局部有压痛 1小腿、大腿水肿 1与无症状下肢比较，小腿周径增粗3cm（标准测量位置在胫骨粗隆下缘 10cm）1凹陷性水肿（有症状的一侧下肢更明显） 1相应的浅表静脉充盈 1至少有与 DVT（深静脉血栓）同样可能性的其他诊断 -2措施：低度危险 0 分；中度危险 12 分；高度危险 3 分（1）体位：取舒适体位，抬高双下肢，高于心脏水平 20 cm 30 cm，以促进静脉回流，避免膝下垫枕。（2）鼓励活动：深呼吸、咳嗽、扩胸运动，踝泵练习、股四头肌等长收缩、健肢屈伸练习、活动量宜循序渐进。（3）输液护理：静脉输液时应尽量避免下肢深静脉输液，提高静脉穿刺成功率， 尽量一针见血； 需长期
7、输液的病人，尽量置留置针，以减少静脉穿刺次数，减少血管内膜损伤。（4）饮食护理： 指导病人避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅，劝其戒烟。（5）基础护理： 无用热禁忌症，晨晚间用温水泡脚 30 分钟。4.3 对昏迷患者，采用 Glasgow(GCS)格拉斯哥昏迷评分评估意识状态的变化。睁眼反应（E) 言语反应(V)(插管 VT) 运动反应(M)能自行睁眼 4 能应答，定向正确 5 能按指令完成动作 6呼之能睁眼 3 能应答，定向不正确 4 刺痛时能定位，手举向疼痛部位5刺痛能睁眼 2 胡言乱语，不能应答 3 刺痛时肢体能回缩 4不能睁眼 1 仅能发音，无语言 2 刺痛
8、时双上肢呈过度屈曲 3不能发音 1 刺痛时四肢呈过度伸展 2无反应 1措施：低于 8 分为重型颅脑损伤，提示昏迷，分值越低提示意识障碍越重，及时与医生沟通处理。4.4 对留置各种管道的患者，进行预防评估患者拔管的风险评估。项目 分数 分数合作程度 合作 0 不合作 1拔管倾向 无 0 有 1双上肢活动能力 无 0 有 1坐起能力 无 0 有 1使用约束带 有 0 无 1使用镇静药 有 0 无 1使用寸带固定 有 0 无 1胶布固定程度 固定 0 松动 1呼吸机管道活动度 有 0 无 1措施：1-3 分低度危险，4-6 中度危险，7-9 高度危险。对危险程度高的患者加强监护和宣教，采取相应防护措
9、施。4.5 对使用呼吸机及存在“误吸/ 窒息”风险的患者，采用预防 VAP（呼吸机相关性肺炎）评估表。项目 分数 分数胃内容物返流 无 0 有 1胃内容物误吸 无 0 有 1咳嗽反射 有 0 无 1排痰能力 有 0 无 1床头抬高 30 度 有 0 无 1口腔及气囊上方分泌物清除 有 0 无 1口腔护理 有 0 无 1翻身叩背 有 0 无 1措施：1-3 分低度危险，4-6 中度危险，7-8 高度危险。对危险程度高的患者加强监护和宣教，采取相应防护措施。4.6 对吞咽功能异常的患者，采用洼田饮水试验评定其吞咽功能：让病人取端坐位，喝下 30ml 温开水，观察所需时间和呛咳情况。正常：1 级，5
10、 秒之内；可疑：1 级，5 秒以上或 2 级；异常：3、4、5 级。1 级 能顺利地一次将水咽下2 级 分 2 次以上，能不呛咳地咽下3 级 能一次咽下，但有呛咳4 级 分 2 次以上咽下，但有呛咳5 级 频繁呛咳，不能全部咽下措施：1、1-2 级，进食半流质、粘稠食物，取舒适卧位，进食速度合适，保证安全；2、2 级以上，有误吸的危险，做好各种预防措施，必要时遵医嘱留置鼻饲。鼓励能吞咽的患者经口进食，进食高蛋白、高维生素食物，选择软饭、半流或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物，少量多餐，充分咀嚼。对面肌麻痹的患者，进食时应将食物送至口腔健侧近舌根处。采取抬高床头等其他措施，减少误吸的发生
11、。4.7 对留置尿管的患者，进行导尿管相关性尿路感染的风险评估。1.评估症状：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。2.评估体征：下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。3.尿检白细胞男性5 个高倍视野，女性10 个高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。措施：观察尿液颜色、性质、量留置导尿患者每日会阴擦洗 2 次定期更换尿袋保持尿管通畅病情许可指导饮水4.8、患者压疮、跌倒/坠床风险评估按相关规定落实采取预防护理措施压 fan放置警示标识 使用气垫床 Q1h 翻身 Q2h 翻身局部减压保持床单位及皮肤清洁干燥营养支持 跌倒/坠床：放置/佩戴警示标识 安全教育 加强巡视 使用床档 使用约束带 活动
12、时有人陪伴 下肢深静脉血栓：抬高患肢 早期被动活动 下床活动 使用动静脉泵使用足底静脉泵误吸/窒息：头偏向一侧 抬高床头 清除口腔内分泌物 气管切开护理 气管插管护理 鼻饲护理 健康宣教 非计划性拔管：妥善固定 健康宣教 使用约束带 加强巡视 分类标识 泌尿系感染：观察尿液颜色、性质、量 留置导尿患者每日会阴擦洗 2 次 定期更换尿袋 保持尿管通畅 病情许可指导饮水 生命体征预警：1.体温异常：查看并去除环境因素 低温者注意保暖 病情许可鼓励发热患者饮水 通知医生，遵医嘱用药或观察 降温措施（冷毛巾、冰袋、化学制冷袋、温水或酒精拭浴）监测体温2. P、R、BP 异常：单项评分为 1 分，按医嘱
13、或病情变化测量，测量时间最长不超过 2 小时；若单项评分为 2 分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过 1 小时；若单项评分为 3 分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过 30 分钟。汇报医生，遵医嘱用药或观察。 注：1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估，入院或通知病危/病重时 2 小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至 6 小时内完成；常规每日进行风险评估 1 次。2、评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“0” 。对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。同时对于压疮评估在风险的患者床头牌内放置“防压疮”警示牌，跌倒/坠床、下肢深静脉血栓、误吸/窒息
14、、非计划性拔管、泌尿系感染等评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应警示牌。 评估2. 评估患者神经系统： 观察意识变化，必要时进行谵妄评估，评估 GCS 评分，评分如有持续下降需要警惕脑水肿和脑功能衰竭。3. 评估心血管系统：心率、心律，必要时监测肺动脉嵌压，心排量等。4. 评估呼吸系统：观察呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等，听诊呼吸音；监测机械通气参数、氧饱和度、血气结果计算氧合指数(氧分压氧浓度)。5. 评估消化系统：胃肠减压及肠外、肠内营养情况；观察有无腹胀、腹痛；观察肝功能，是否出现黄疸；必要时监测腹腔内压。6评估泌尿系统：尿量和尿液性状，长期留置导尿者警惕尿路感染的并发症；化验结果
15、，肌酐、尿素氮、尿常规和尿培养。7评估凝血功能：观察是否有出血倾向：穿刺处、引流管、皮肤或粘膜破损处是否出血，皮肤是否出现瘀斑；化验指标：DIC、PTAPTT、血小板。8评估引流管和皮肤：引流管引流的量、性状、周围的皮肤及固定情况；是否出现栓塞、感染等并发症；皮肤、口腔粘膜完整度；皮肤水肿程度，注意是否有下肢深静脉血栓形成。9评估其它检查和化验：血常规、电解质(特别注意血钾、血糖)、各种培养结果、特殊化验结果：乳酸、C 反应蛋白、D 二聚体等。10评估用药效果。护理措施1、休息和体位1.1 卧床休息，减少耗氧量。肢体水肿者抬高患肢超过心脏平面。1.2 人工气道患者常规半卧位，床头抬高 30 度以上，以利于肺部通气，防止呼吸机相关性肺炎的发生。1.3 进展为 ARDS 时，可按照医生要求安置俯卧位。1.4 镇静患者按照医生要求调整药物剂量，维持合适的清醒度。1.5 有效约束和床栏保护患者，防止意外拔管和坠床。1.6 根据压疮评分给予气垫床或者其它预防褥疮的措施。
