1、肝硬化腹水病人的护理,感染科 马杨,概述,肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。,正常肝脏,肝硬化肝脏,主要表现,以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。,发病原因,（1）在我国以病毒性肝炎所致为主。（2）国外以酒精中毒所致居多。（3）其它：胆汁淤积、慢性充血性心力衰竭等引起的循环障碍、工业毒物或药物、代谢障碍、营养障碍亦可导致肝硬化。,发病原因,病毒性肝炎的广泛传播，长期大量饮酒致使肝硬化成为我国常见疾病和主要死亡疾病之一。发病高峰年龄在35-48岁，男女比例约为
2、368：1。,发病机理,肝细胞变性坏死、 再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉,门静脉高压,假小叶,小支关系失常交通吻合支形成,临床表现代偿期,症状,乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、 上腹隐痛,体征,消瘦 肝、脾轻度肿大,临床表现-肝功失代偿期,1. 全身症状和体征：一般状况与营养状况较差，乏力、消瘦、不规则热、面色灰暗黝黑、皮肤粗糙、浮肿等。2. 消化道症状：上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。与胃肠道淤血水肿、消化道吸收功能紊乱肠道菌群失调有关。,临床表现-肝功失代偿期,全身消化道症状 腹胀、腹泻,消瘦,乏力,肝病病容,厌食,黄疸
3、,临床表现-肝功失代偿期,3. 出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血等倾向。出血与肝合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。 贫血可因缺铁、叶酸、B12、脾亢等因素有关。,临床表现-肝功失代偿期,出血、贫血： 凝血因子减少 脾功能亢进 毛吸血管脆性增加有关 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,出血,贫血,胃肠道紫癜,临床表现-肝功失代偿期,4. 内分泌失调：雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少。 由于肝脏对雌激素的灭活功能减退，体内雌激素增多时，通过负反馈抑制垂体分泌促性腺激素及促肾上腺激素的功能，导致雄激素和肾上腺糖皮质激素减少，雌激素与雄激素比例失调
4、。,临床表现-肝功失代偿期,内分泌紊乱,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,色素沉着,雌激素肾上腺皮质功能醛固酮 抗利尿激素,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压,侧支循环的建立与开放,门静脉系统阻力增加，门静脉血流增多，形成了门静脉高压。脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现。,门静脉高压,脾肿大,门静脉高压致脾静脉压力增高，脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，晚期脾肿大常伴有对血细胞破坏增加。使白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。,侧支循环开放,门脉高压后，门静脉交通支充盈扩张，血流量增加，建立起侧支循环。 重要侧支循环有： 食管下段和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张
5、 痔核形成，为直肠中、下静脉扩张形成。,腹水：是最突出的表现 门静脉高压：300mmH2O 低蛋白血症：白蛋白30g/L 肝淋巴液生产过多 继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加 抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 有效循环血容量不足 肾血流量减少 肾小球滤过减少,形成因素,腹水,腹水,门静脉高压腹水：是最突出的表现,腹水、脐疝形成,腹水形成原因,门静脉高压：门静脉压力增高，使腹腔脏器毛细血管床的静水压增高， 组织间液回吸收减少而漏入腹腔。,低蛋白血症：肝功能减退使清蛋白摄入和吸收障碍，低蛋血症时血浆胶体渗透压降低血管内液外渗。,腹水形成原因,肝淋巴液生产过多：肝淋巴液生成增多，使大量淋巴液自肝包膜
6、和肝门淋巴管渗入到腹腔。抗利尿激素和继发性醛固酮增多：引起水钠重吸收增加,腹水形成原因,肾脏因素：有效循环血量不足致肾血量减少，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少。,临床表现并发症, 上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生,表现：呕血、黑便 休克或诱发肝性脑病,原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂 或消化性溃疡,临床表现并发症, 感染：由于病人抵抗力下降，门静脉侧支循环开放，易并发肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎等。 表现：发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激症、腹水迅速增加或持续不减。 原因：肝硬化时单核细胞吞噬作用减弱，肠道内细菌异常繁殖并由肠壁进入腹腔。,临床表现并发症, 肝性脑病：是晚
7、期肝硬化最严重并发症 原发性肝癌 功能性肾衰竭 电解质和酸碱平衡紊乱,护理诊断,1、体液过多：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠潴留有关 2、营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退有关、门静脉高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有关 3、活动无耐力 ：与卧床休息、缺乏能量、腹水导致的呼吸功能改变有关,4、皮肤完整性受损的危险：与营养不良水肿皮肤干躁搔痒长期卧床有关。5、有感染的危险：与机体抵抗力低下有关。6、焦虑：担心疾病预后经济负担等有关。7、潜在并发症：上消化道出血肝性脑病。,护理措施,1、饮食,原则,高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整,蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、
8、鸡肉、猪瘦肉为主,维生素：多食新鲜蔬菜和水果等富含Vc,限制水钠：有腹水者NaCl 1.22g/d 限入量，进水量限制在1000ml/d,避免损伤曲张的静脉 ：避免进食刺激性强、 粗纤维多和较硬的食物,护理措施,1、体位：取半卧位2、避免腹内压突然剧增3、控制钠和水的摄入量4、观察腹水和下肢水肿的消长：测腹围、体重5、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生6、腹腔穿刺放腹水者： 术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤 术中及术后观察有无不适反应 术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并观察,腹水护理,护理措施,3、休息和体位:减轻病人能量消耗,减轻肝脏负担,有助于肝细胞修复,代偿期可参加轻体力工作,减少活动量,失代偿
9、期多卧床休息，尽量取平卧位以增加肝、肾血流量,大量腹水者取半卧位，使膈下降，有利于减轻呼吸困难,护理措施,指导病人避免用水温过高，或使用有刺激性的皂类或沐浴液，沐浴后可用性质柔和的润肤品，以减轻皮肤干燥和搔痒，皮肤搔痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓搔，以免皮肤受损。,健康指导,1、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划3、用药指导：遵医嘱用药4、心理指导：精神上给予病人安慰和支持 5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的 主要诱发因素及其基本表现，发现时， 及时就医，定时复诊和检查肝功能。,食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合,1、立即准备抢救用物和药品，如双气囊三腔管、止血药、吸引器和静脉切开包等。2、置病人于抢救室，平卧位、禁食、吸氧、保持安静。3、安慰病人及家属以消除恐惧心理，及时清除呕吐物及其污染物品，保持床单位的整洁。4、立即建立静脉通路，保持静脉输液通畅，迅速补充血容量。5、对应用脑垂体后叶素的病人，应注意静脉输液速度，以及有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。加强巡视，防止药物外渗。6、密切观察血压、脉搏、面色等变化，观察呕吐物及粪便量、颜色和性质，有无肝昏迷先兆。应做好特别护理记录。7、需用双气囊三腔管压迫止血者，按双气囊三腔管应用护理。,疼惜自己 从肝脏开始,Thanks,
