1、 1 2017 年度江苏省科技服务业 “百强 ”机构 申请表 （科技金融服务 -信贷类） 申报单位（公章） 申报时间： 年 月 日 机构名称 所在地 单位地址 邮 编 机构类别 科技支行 科技小额贷款机构 科技担保机构 金融租赁科技服务 科技保险机构 员工总数 从事科技金融服务人员数 机构负责人 姓 名 办公电话 手 机 联 系 人 姓 名 办公电话 手 机 邮 箱 微信号 奖励与资质（可添行） 名 称 颁发机构 年 度 获得资质 获得奖励 服务能力 政策、产品、服务名称 创新政策、产品、服务内容 实施成效 审批特色 成本特色 内部激励特色 企业数 融资额 总体服务绩效情况 2016 年 20
2、17 年 机构总收入 服务科技企业的收入 服务科技企业数量占比 服务科技企业融资额度占比 服务 2000 万以下科技企业占比 2 服务 2000 万 -5000 万以下科技企业占比 服 务 5000 万 -1 亿元以下科技 企业占比 科技企业融资不良率 当年退出科技企业数 科技金融业务专题培训交流 主题数 单位简介 1000 字以内 从事科技金融团队人员概况500 字以内 创新科技金融服务情况简介 （科技特色政策、产品、服务及相关管理模式创新情况） 每项不超过 200 字 近 2 年对科技企业服务情况 （服务规模、成长性、影响力） 1000 字以内 服务科技型中小企业典型案例（ 1-2 个）
3、500 字以内 3 2017 年度江苏省科技服务业 “百强 ”机构 申 请表 （科技金融服务 -科技金融服务中心类） 申报单位（公章） 申报时间： 年 月 日 机构名称 所在地 单位地址 邮 编 员工总数 从事科技金融服务人员数 机构负责人 姓 名 办公电话 手 机 联 系 人 姓 名 办公电话 手 机 邮 箱 微信号 奖励与资质（可添行） 名 称 颁发机构 年 度 获得资质 获得奖励 服务能力 服务内容 年度专项经费投入 服务场所面积 总体服务绩效情况 2016 年 2017 年 集聚科技金融服务机构数量 科技金融专项对接活动 当年专项工作经费（或激励）投入 服务科技企业收入 服务科技企业数
4、 单位简介 1000 字以内 4 从事科技金融团队人员概况 500 字以内 服务场所概述 500 字以内 特色服务模式 与服务能力建设情况 1000 字以内 近 2 年对科技 企业服务情况1000 字以内 服务科技型中小企业典型案例（ 3-5 个） 5 2017 年度江苏省科技服务“百优”人才申请表 申报时间： 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 照 片 学 历 学位 职称 、职务 身份证号 手机 号 参加工作 年 月 从事科技服务业 年限 单位 名称 地 址 单位人数 从事科技服务人数 学习简历及继续教育、培训 情况 （从大学起填写） 从事科技服务领域 从事科技服务 工作简历 所获专业资质
5、（列明认定时间、机构、资质内容，需附证明材料 ） 所获奖励 （需附证明材料） 6 创新服务能力 （主持或承担的国家级、省级课题或科技服务项目名称、项目来源、项目金额、发表论文专著情况（含音像制品、挂图等）以及引入的创新管理方法与服务新模式等。 1000 字以内，可附页） 工作业绩与 服务成效 年服务单位数量（家） 年服务合同总数（项） 年服务合同总额（万元） （简要列出承担完成重点服务的服务对象、服务内容、服务时间、经济与社会效益、用户评价、获得知识产权或奖励， 1000 字以内，可附页。） 主要服务案例 （具体列出 2-3 个典型 服务案例， 1000 字以内，如为企业引入新型管理方法、新型服务模式、革新企业管理、提高团队工作积极性、优化流程、降低成本、提高效率、提高市场反应速度等，可附页。） 策划组织的品牌科普活动 （仅限科学技术普及服务领（简要列出活动名称及主要内容、活动起止时间，活动开展情况及效果，可附页。） 7 域人才填写） 我承诺我提供的申报材料真实、可靠。 签字： 2018 年 月 日 所在单位 审核意见 （盖 章） 年 月 日 行业组织 审核意见 （盖 章） 年 月 日
