1、阿片类药物耐受患者全身麻醉的管理,阿片类药物耐受,全球每年6.9万人死于阿片药物过量1500万人依赖阿片类药物80%的艾滋患者和癌症患者，67%心血管患者或COPD患者晚期需要接受阿片类药物治疗阿片类药物治疗可导致阿片类药物耐受(Opioid tolerance),阿片类药物耐受,阿片类药物耐受,阿片类药物耐受(Opioid tolerance)指阿片类药物效能降低伴量效曲线右移阿片类药物耐受其主要表现：阿片类药物累积剂量增加给药次数增加持续服药时间延长需要增加药量，维持同样镇痛效果,阿片类药物耐受,美国FDA定义阿片类药物耐受是指已按时服用阿片类药物至少一周或以上，每日总量至少为：口服吗啡5
2、0mg羟考酮30 mg氢吗啡酮8 mg羟吗啡酮25mg 或其他等效药物；用芬太尼贴剂时，其剂量至少为25 mg/h；不满足上述持续止痛时间或剂量要求时定义为阿片类药物未耐受,阿片类药物耐受,临床表现镇痛效果减弱，须增加药物剂量。阿片类药物量效曲线右移(见右)不良反应消失。恶心,呕吐,嗜睡,皮肤 瘙痒减轻或消失,阿片耐受分类,作用机制,撤药反应,反复应用阿片类药物产生药物依赖和耐受当阿片类药物用量突然降低，机体表现出依赖现象，如果用量骤然降低，可出现严重的躯体撤药反应急性撤药反应可出现于应用特异性拮抗药纳洛酮后，因此阿片类药物耐受患者应被视为使用纳洛酮的相对禁忌证,治疗原则,明确阿片类药物耐受合
3、理、规范、个体化的替代治疗，获得较为理想的镇痛效果避免暴发痛或戒断症状,病例分析,患者女，53 岁，身高154 cm，体重35 kg。主因“ 腹痛、腹胀半个月，加剧2 d”就诊，门诊以“ 直肠癌术后复发伴梗阻，肝、肺广泛转移”收入院。本次拟全麻行“广泛肠粘连松解+回肠造口术”5年前行直肠癌根治术，2年前因卵巢转移行全子宫切除，术后规律服用加巴喷丁（0.3 g、Tid）、硫酸吗啡缓释片（90 mg、Bid） 塞来昔布胶囊（0.4 g、Bid）否认既往高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、脑血管病等病史,病例分析,术前检查：血常规：白细胞5.29 109/L，血红蛋白浓度76 g/L，血小板13310
4、9/L；血生化：总蛋白54 g/L，白蛋白26 g/L，前白蛋白32 mg/L，Cr44mol/L，BUN6.8 mmol/L，LDH319 U/L；胸部X 线示：双肺多发结节影，转移瘤可能；肺功能检查：肺通气功能轻度减弱；大致正常心电图；腹部B超示肝内多发转移灶，左肾积水，胆囊胆盐沉积,病例分析,本例患者术前每日口服硫酸吗啡缓释片剂量达180 mg药物服用时间超过2 年即典型的阿片类药物耐受患者围术期疼痛管理失败的高风险人群,病例分析,患者肿瘤复发肝肺广泛转移,下消化道梗阻,全身营养状况差伴中度贫血,低蛋白血症（35 kg,Hb 76 g/L,白蛋白26g/L）仅能床旁行走ASA分级 级,围
5、术期死亡率高达7.8%-23%,病例分析,围术期可能发生的风险包括：阿片类药物戒断症状、急性呼吸功能衰竭、急性肝功能衰竭、肺水肿、苏醒延迟、水电酸碱平衡紊乱等,术前准备,多学科会诊了解疾病史和用药情况设计用药方案术前用药首选苯二氮卓类及抗精神病类说明尿管，引流管情况解释术后镇痛泵,疼痛管理,术前24 h 使用阿片类药物总剂量，转换为等效的芬太尼剂量，并增加10%作为替代治疗的用量患者日口服吗啡180mg 相当于静脉吗啡60mg （口服：静脉吗啡作用强度=1:3）换算后等于静脉芬太尼0.6mg,术后管理,参照患者VAS 评分按时、按需调整药物剂量给药15 min 后评估药物疗效和不良反应若疼痛评
6、分仍为46 分，再次给药直到满意当出现难治的反应时且疼痛评分4 分，阿片类镇痛药应减量25%给药后阿片类药物血药浓度在5 个半衰期后达到稳态,麻醉苏醒,患者拔除气管导管后15 min和30min，诉切口疼痛追加芬太尼0.05mg,0.025 mg，VAS 评分由7 分降至4 分，最终达到2 分拔管45 min 后，患者再次出现烦躁不安、言语杂乱，予氟哌利多1 mg、芬太尼0.05 mg 静推缓解继续观察30 min 后患者生命体征平稳，未诉其他不适安送病房,术后随访,术后第一天随访患者清醒，BP 为130/60 mm Hg，HR 为88 次/min，SpO2 为98%，镇痛效果佳，VAS 评分
7、2分术后第二天及第三天随访，患者镇痛效果良好，未诉其他不适，未发生嗜睡，术后恶心呕吐等症状，后顺利出院,阿片耐受对全麻的影响,一、耐受性 患者产生耐药交叉耐药 易导致术中剂量不足二、戒断症状 在停药后1224 h内出现，72 h 后减轻 预防和控制术中戒断症状很关键,阿片耐受对全麻的影响,三、痛觉敏化 阿片类药物剂量依赖性 降低痛阈 引起痛敏 以瑞芬太尼为著，撤药反应明显,阿片耐受对全麻的影响,诱因切口疼痛或引流管刺激导致危险因素高龄及术前使用阿片类及苯二氮卓类药物；多次腹部手术、手术时间过长、低体温低血压或低血氧治疗静脉推注氯胺酮（0.5 mg/kg），氟哌利多或右美托咪定泵注（负荷剂量0.
8、5g/kg，10 min 后改维持剂量0.2 g/kgh）术后使用氟哌啶醇，抗精神病药如奥氮平、利培酮等有利缩短患者术后谵妄,四、麻醉恢复期躁动 尤为常见,阿片耐受对全麻的影响,术后补偿患者的平时用药量预计需要量的增加将基础需求量的50%100%作为PCA方案的持续给药应用辅助药物如非甾体抗炎药,五、术后镇痛,阿片耐受对全麻的影响,优选使用区域镇痛技术术后转为口服药物出院前调整为阿片类药物缓释剂型（缓释吗啡或透皮芬太尼贴剂）和短效即释阿片类药物PRN 用药。原则上将阿片等效剂量50%75%转为阿片类药物缓释剂或透皮芬太尼贴剂，剩余的转为必要时使用（PRN）短效阿片类药物,五、术后镇痛,总结,以多模式镇痛为基础（联合区域阻滞、非甾体抗炎药、2受体激动剂、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂等）选择合适吗啡替代药物（芬太尼、舒芬太尼）依据药效差异计算出替代药物的剂量不断评估镇痛效果，获取最佳疗效,
