上报案例数据图上报案例数据图案例1 n晚班护士交班时发现27床孙某液体缺少一袋NS+苦参，白班立即检查发现12床患者韩某于16：30错更换孙某的NS+苦参，立即更换液体及输液装置，报告护士长及主治医生并与家属沟通。该药物为肿瘤常用辅助药物，患者无输入禁忌，输入后无不适。此事件主要反映未严格执行查对制度、执行者责任心不强及护理班组人力不足的情况。案例2n白班护士查对医嘱时发现6床张某长期医嘱：阿糖胞苷100mg，皮下注射，1次/12小时，经核实前一天晚班护士未执行，立即报告护士长及主治医生，并与患者家属沟通解释，未影响患者治疗，患者及家属表示理解。此事件主要为晚班护士未进行严格查对、未看执行单导致医嘱执行遗漏，同时也反映交接班连续性的重要性。案例3n2014.9.27日10：25分，27床患者家属提出该患者有糖尿病，但输注的液体为5%葡萄糖注射液500ml+大株红景天注射液10ml，而前一天输注的是生理盐水注射液500ml+大株红景天注射液10ml，该液体是由前一天小夜班护士摆放，第二天由大夜班护士与上午辅助护士共同查对，A1班护士加药，A2护士为其更换液体，四个班次都未查对出来。案例4
