护理文件书写规护理文件书写规范和质量控制范和质量控制一、护理文书常见问题分析一、护理文书常见问题分析（一）体温单常见问题（一）体温单常见问题（二）医嘱单常见问题（二）医嘱单常见问题（三）输液卡常见问题（三）输液卡常见问题（四）护理记录常见问题（四）护理记录常见问题2（一）体温单常见问题（一）体温单常见问题n与病人实际情况不相符与病人实际情况不相符1.未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。2.大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修改诊断不及时，24h出入量不准确，与实际不符。3（一）体温单常见问题（一）体温单常见问题n格式不规范格式不规范1.入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。（如不能超过40 以下，竖破折号占两个小格等）；灌肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物理降温、体温不升等。2.项目填写不全，记录不准确。如儿科未量身高。4（一）体温单常见问题（一）体温单常见问题n漏项漏项1.如大小便、体重、血压等2.漏画频次5（二）医嘱单常见问题（二）医嘱单常见问题n执行医嘱时间未具体到分钟执行医嘱时间未具体到分钟1.医生开医嘱的时间与实际不符，护士未
