案例案例1 1：20002000年年2 2月月1616日日1313点，高知红十字医院的一名点，高知红十字医院的一名护士为一位护士为一位6969岁的女性住院患者接通了留置于患岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在是在1717日日1 1点点1010分，护士发现患者呼吸、心跳停止分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往者移往ICUICU，但患者终因失血过多死亡。，但患者终因失血过多死亡。案例案例2 20002000年年3 3月月2 2日日2020点，一位患脑神经系统疾患的点，一位患脑神经系统疾患的1717岁女性岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2 2月月2828日日1818点，一位点，一位2020多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机
