便民药房经营药品品种审批表科室名称 申请日期药品名称 商品名剂 型 规 格包装单位 医保/基药生产企业申请理由主任意见挂网价 价格来源备案价 价格来源药学部审核意见：药学部（盖章）20 年 月 日药事管理与药物治疗学委员会意见：20 年 月 日执行日期：20 年 月 日备注：此表一式二份；药学部、便民药房各留存一份备查。
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