1、区域麻醉 在门诊中的应用,苏州大学附属第二医院麻醉科 陶苏蔚,介 绍,决定门诊手术患者从麻醉后监护病房(PACU)出院时间的最重要因素 麻醉方法 造成患者PACU停留时间延长的麻醉相关因素 疼痛、恶心和呕吐(PONV)、未恢复的神经阻滞以及尿潴留,外周神经阻滞(PNBs)：可提供理想的术中麻醉,并可在术后一定时间内镇痛,从而省去了术后一期恢复的时间,并可避免气道控制。 尽管有上述明显优势,但PNBs并未在门诊充分使用。,如何根据患者的需要来选择适当的PNBs？如何调整阻滞方法适应门诊手术？如何将PNBs整合以使其融入门诊麻醉工作中？,要 求,1、不断完善阻滞技能 2、仔细评估手术需要 ，寻找能
2、满足要求的特定阻滞方法,并选择有最大成功率的操作技术 3、要取得外科医师的支持，使他们在给患者进行术前谈话时能够介绍PNBs的概念，这将提高患者的接受程度。4、应该选择起效最快的局部麻醉药，并作好实施全身麻醉的准备，从而避免因等待阻滞起效而造成的手术延误 5、认真随访直到阻滞效果完全消退，重视和外科医师的交流,局部麻醉药的选择,应当根据手术所需要的阻滞时间和运动阻滞程度来选择局部麻醉药。让一个术后本不会有明显不适的肢体处于失去知觉状态，疼痛的保护性反射以及本体感受的消失都可能带来对患者的二次伤害。因此，达到最长时间的阻滞效果并不永远都是明智的选择。,一些实用的神经阻滞方法及在门诊中的特殊应用,
3、跗骨间踝阻滞,适用于足部手术 ，只要小量局麻药 10ml-15ml。 阻滞方法：患者取仰卧位,稍外旋,以胫后动脉作为标志,阻滞胫后神经，在足背动脉两侧阻滞腓深神经,通过从内踝到第五跖骨基底部的浅层环型阻滞来达到隐神经、腓浅神经和腓肠神经的全部阻滞，使用27号针损伤最小 。,腘神经阻滞,在腘窝行坐骨神经阻滞可以为足部和踝部手术(包括跟腱断裂修补）提供良好麻醉。提供膝以下的完善麻醉必需阻滞隐神经。 腱间入路法：在股二头肌和半腱肌的肌腱连线的中点、腘部上方7cm作为进针点，通过神经刺激仪，在电流小于0.4mA时能引出背屈、跖屈、内翻或外翻反注射，然后注射40ml局麻药。该阻滞大约需要30min才能达
4、到外科麻醉效果。,臀下坐骨神经阻滞,由于后路腘窝阻滞方法相对简单，侧入路腘窝阻滞就显得有些困难，其替代方法之一就是选择臀下坐骨神经阻滞，后者尤其适用于不能俯卧的患者 。 患者取侧卧位，阻滞侧下肢在上并稍旋前,膝关节屈曲90，确定臀皱褶和股二头肌外侧缘的交点，在其远端1cm处以70 80 向头侧和前方进针，当在0.4mA及以下电流刺激能引出足跖肌颤搐或足背屈时即可注入30ml局麻药。,股神经（三合一）阻滞,腰丛发出股神经、股外侧皮神经(LFC)和闭孔神经，支配膝以上下肢的感觉和运动。Vloka比较了四个定位股神经的进针点，结果是在腹股沟皱襞股动脉旁的进针点相对于腹股沟韧带水平的进针点成功率较高（
5、因为股神经相对较粗并邻近阔筋膜）。,方法： 通过神经剌激仪,在电流小于0.4mA时仍能看到“髌骨收缩”较为理想。通常股部的收缩容易引出，这表示缝匠肌的兴奋,支配其运动的神经分支可能位于股鞘外侧,因此需要向外侧和深部进针方能引出期望的肌肉收缩反应。与关节内使用局麻药相比,用20ml25ml长效局麻药行股神经阻滞能为前交叉韧带修补术提供良好的术后镇痛。股神经复合生殖股神经阻滞还能用于大隐静脉剥脱术的麻醉。,股神经阻滞,髂肌筋膜阻滞,相对于“三合一”阻滞,髂肌筋膜能提供更完善的股外侧皮神经（LFC）阻滞,有报道可将成功率从62提高至90，它也可单独用于髋、股骨和髌骨骨折以及包括前十字韧带修复在内的术
6、后镇痛。,方法：在体表标记腹股沟韧带并将其三等分,中外二分之一交界处向下1cm即为该阻滞的进针点。与皮肤呈75角进针,第一次“突破感”为针通过阔筋膜,第二次为通过髂肌筋膜,这时将针与皮肤的角度降至30再进针1cm，注入局麻药3Oml。局麻药在腰大肌和髂肌之间的筋膜下扩散阻滞股神经和LFC神经,但不一定阻滞闭孔神经。该方法既不需神经剌激仪也不需要找“异感”,可以适用于PACU中手术部位被大量包裹或膝关节制动的患者。,髂肌筋膜阻滞,腋路阻滞,从技术上讲,腋路阻滞的穿透动脉法相对简单且迅速,在使用大剂量（5Oml6Oml）局麻药的条件下成功率也相对较高。,通常情况下腋神经以及超过半数的肌皮神经会在神
7、经血管束的近端发出，因此如果需要近端止血带或者手术部位在肌皮神经分布区域内，二者需要分别进行阻滞。,腋路阻滞,利用多点阻滞技术可以在使用小剂量局麻药的条件下取得成功，但需要熟悉相关设备,操作时间相对较长，并且操作过程中患者不适的发生率高。当使用多点技术时,剌激正中神经和挠神经并分别阻滞后所获得的肌皮神经的阻滞率只有80%，因此需要再次剌激肌皮神经获得阻滞，在肘部或腕部追加阻滞常可使部分阻滞变得完全。,腋路阻滞,锁骨下阻滞,臂丛的锁骨下阻滞可用于前臂、腕部和肘部手术的麻醉。该方法的优点是手臂处于任何位置都能进行操作而无需外展,另外用导管法时可将导管固定在胸廓上,相对于其在腋路法应用时更加稳定,容
8、易固定并维持无菌状态。,该方法的径路支之一是以喙突为标记,针朝着喙突的尖端向中间和尾侧各进2cm。研究显示,从皮肤到神经血管鞘前壁的距离在男性为4.24cm1.49cm(2.25cm-7.75cm),在女性为4.01cm1.29cm(2.25cm-6.5cm),刺激电流小于0.5mA时出现腕或手的运动反射可提供可靠的麻醉效果,并且并发症和副作用的发生率最小。,锁骨下阻滞,修正方法。外展手臂并抬高大约30，然后利用肩峰前面、颈静脉切迹和腋动脉搏动等体表标志进行操作。首先在锁骨下缘中点下方lcm处做一皮丘,针与皮肤呈4560角向外,朝向腋动脉的方向进针。,锁骨下阻滞,肌间沟阻滞,肩部手术容易在肌间
9、沟阻滞下完成。多项研究表明，与全身麻醉相比,肌间沟阻滞能提供良好的手术条件（镇痛和肌松），PONV的发生较少，非预约住院减少，围手术期除手术以外的时间缩短，PACU停留时间缩短。需要注意,该方法百分之百会发生单侧膈肌麻痹,因此对于呼吸功能下降的患者并不合适。,在低于0.4mA时引出二头肌、三头肌或三角肌收缩可以接受(达到定位要求）,而如果为斜方肌收缩伴上肢运动,则需要调整进针位置。用30ml的0.5%布比卡因、0.5罗哌卡因或者0.75%罗哌卡因行肌间沟阻滞,感觉和运动阻滞的平均起效时间均小于6min，并且恢复时间相似。,肌间沟阻滞,静脉局部麻醉(IVRA),对于肘部以下的短小手术, IVRA
10、仍然是效果满意的麻醉方法,它起效快,操作方便。0.5%利多卡因也依然是首选的局麻药，主要原因是其毒性小。 一项关于门诊手部手术麻醉方法的成本分析显示， IVRA较全身麻醉和臂丛神经阻滞能节省大约30的开支，其原因在于诱导时间短以及麻醉药、麻醉设备的费用降低。,超声引导下外周神经阻滞,超声图像能直接显示外周神经、穿刺针的位置和局麻药的分布。已有资料显示,使用超声可以缩短起效时间，提高阻滞效果，并且有助于肥胖以及其他外部解剖异常患者的阻滞。,对于操作者来说,超声引导下神经阻滞是一项全新的技术。首先,操作者必须学会使用超声设备，并能在二维平面图上分辨解剖结构。其次,必须能适应两手同时操作（一只手持超
11、声探头，另一只手持穿刺针），在注视显示器的同时将穿刺针送入神经鞘。最后，必须学会鉴别与最佳神经阻滞相关的局麻药扩散形式。,超声引导下神经阻滞,门诊椎管内麻醉,大多数的单侧下肢手术可在外周神经阻滞下完成，但有时也需要使用椎管内麻醉。用“笔尖式”无损伤针进行蛛网膜下腔阻滞能降低硬膜穿破后头痛的发生,问题在于目前尚无恢复过程满意并且短暂神经功能障碍（TNS）发生率低的局麻药物。,7.5mg的重比重布比卡因虽然TNS的发生率低,可以为膝关节镜手术提供确切的麻醉效果,但其作用从开始到能够离床的时间为161min12min,到能够排尿的时间为186min14min。使用45mg等比重的甲哌卡因能产生类似的
12、结果,运动阻滞持续时间为142min37min,到能够排尿的时间为191min29min,但TNS的发生率为7.4%。,门诊椎管内麻醉,患者指导和随诊,进行区域麻醉前必须给患者以详细指导，使其能了解阻滞的持续时间和范围，懂得保护仍处于感知丧失状态的被麻醉肢体，知晓在严重疼痛发生前即需要服用镇痛药物。术后必须定时随访，直到阻滞完全消除。,在术后访视不应遗漏任何可能出现的持续神经障碍，并应确保其能够恢复，因此也必须确保随访中有麻醉医师参与。麻醉医师同外科医师的沟通中应有关于神经学评估的内容。,患者指导和随诊,结 论,外周神经阻滞（PNBs）的使用能缩短手术室内术后恢复时间、PACU观察时间以及出院时间,可以提供术后镇痛并能取得较高的患者满意度。对于大多数外周手术操作,己有许多方法可以提供麻醉和镇痛。将超声引入区域麻醉操作为今天从事区域麻醉的医师带来了全新而又令人兴奋的挑战。应该鼓励并在门诊四肢 手术患者中应用区域麻 醉技术。,THANKS FOR YOUR ATTENTION!,
