1、假期学生留校住宿申请表姓 名 性别 出生年月学 院 班级楼 号宿舍号家庭电话及本人手机家庭现住 址照片申请在校内住宿具体时间： 年 月 日 月 日 原 因：签 名： 年 月 日辅导员意见：1、是否与家长联系：2、家长意见：3、是否有违纪情况：4、是否同意：签名（盖章）： 年 月 日学院分管领导意见：签名（盖章）： 年 月 日学院假期联系老师： 联系电话：宿管科审批意见：签名（盖章）： 年 月 日安排住宿地点：注：请正反面打印假期留校学生安全管理协议书甲 方：徐州工程学院学生处宿管科乙 方： （留校学生姓名）为了贯彻落实以人为本的教育思想，切实做好假期期间不能回家学生的住宿和生活的安排工作，加强
2、对假期留校学生的教育和管理，提高学生的自我教育、自我管理、自我保护、自我防范的意识，确保留校学生和公寓的安全，本着明确义务和责任的原则，经双方协商同意，特签定以下协议：1、需本人提交书面申请，由辅导员征得家长同意，经学院批准后，报宿管科备案。2、增强自身的安全意识、保护意识，在留校期间因非学校原因对学生造成的一切损失和后果，均由学生本人承担。3、妥善保管和爱护宿舍内的一切私人物品和公共设施，损坏要照价赔偿。4、自觉遵守国家法律法规、学校规章制度；学生手册各项规定仍然适用。5、严禁使用违章电器（热得快、电饭煲等）等，一经发现立即取消留校住宿资格，并按学生手册相关规定进行严肃处理。6、严禁宿舍内酗
3、酒、抽烟，第一次进行批评教育，第二次取消留校住宿资格，对不服从管理和教育者将直接取消其住宿资格。7、严禁擅自留宿外来人员；严禁男女混住，一经发现立即取消留校住宿资格并按学生手册相关规定进行严肃处理。8、各宿舍需自行安排值日表并按值日表进行值日，保持室内外卫生；楼长每天将对各宿舍进行内务卫生检查，对内务卫生不合格宿舍，第一次进行批评教育，屡教不改者将取消住宿资格。9、夜不归宿者一次即取消留校住宿资格；有事需校外住宿的同学应提前向相关组织部门进行申请，持部门证明交宿管科验审后方可离校住宿，并按申请规定的时间返校消假、住宿。10、假期宿舍大门封楼时间为晚 21：00次日 6：00，楼道封楼时间为 21：30次日6：00，进出需凭假期临时出入证。11、宿舍区开水房假期正常供应开水；12、本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。13、本协议解释权在宿管科。留校学生：（签字） 年 月 日宿管科意见签 字（盖章） 年 月 日
