1、寇耀時,精神病风险综合征临床诊断与干预,内容提要,1. 精神病风险综合征概念,2. 评估工具和诊断标准,3. 干预的目标,4. 干预效果,5. 干预的效益与风险,6. 讨论,精神病风险综合征概念,概念发展史,前驱症状（Prodromal symptoms）“前驱症状”一词起源于希腊文的“先锋”，指事件的先兆。在早期的精神医学文献中，通常指一种风险状态或“前驱症状”。指在疾病完全发作前出现的早期迹象、症状和功能损害，如：偏离正常的思维、体验和行为紊乱。,概念发展史,也常用于表示精神病缓解期疾病复燃的早期征兆。精神病风险综合征描述首次发病的精神病的前驱症状，更清楚、更明了。DSM-5已将轻微精神病
2、综合征（ attenuated psychosis syndrome，APS）列入附录，建议进一步研究,精神病风险综合征概念,精神病的早期阶段,精神病风险综合征概念,精神病发生过程中神经生物学改变,突触密度/突触连接减少及精神病发展模式Mc Glashan etal.Arch Gen Psychiatry.2000;57(7):637-648,精神病风险综合征概念,评估工具,澳大利亚的个人评价与危机评估( PACE) 项目首先通过超高危途径对精神分裂症前驱期进行了研究，制定了第一个前驱期评估工具危险心理状态综合评估(Comprehensive Assessment of At-Risk Men
3、tal States ，CAARMS),评估工具和诊断标准,评估工具,美国耶鲁大学的对危险因素的识别管理和教育干预( PRIME) 研究小组在PACE研究的基础上结合自己的研究开发了另一个前驱期诊断工具前驱期综合征结构性访谈(the Structured Interview of Prodromal Syndromes ,SIPS),评估工具和诊断标准,诊断标准,以应用较为广泛的SIPS为例，符合下列之一者可诊断为精神病风险综合征：（1）轻微精神病性症状综合征（attenuated psychotic symptoms syndrome）：精神症状在最近1个月内每周至少出现1次，过去1年内出现
4、或恶化；（2）短暂间歇精神病性症状综合征（brief intermitted psychotic symptoms syndrome）：症状有强烈的精神病性，症状出现在最近3个月内，发作频率为至少每月1次、每次持续数分钟；（3）遗传风险和功能衰退综合征（genetic risk and deterioration syndrome）：有分裂型人格障碍或其一级亲属有精神病性障碍，近12个月功能下降30%，持续至少1个月。,评估工具和诊断标准,诊断标准,精神病风险综合征定式访谈(SIPS)1997年，（美）麦克拉申（McGlashan）和其同事编制了精神病风险症状评估工具，即前驱症状量表（SOPS
5、），2009年该量表被改名为精神病风险症状量表。根据症状的发生、持续时间、频率、强度、影响和冲突程度来评定症状, 按 0-6 级评分。,评估工具和诊断标准,诊断标准,精神病风险综合征定式访谈(SIPS)精神病风险症状量表分阳性症状、阴性症状、瓦解症状和一般症状等4个分量表。SOPS和SIPS可诊断风险状态、评估风险症状严重程度的变化，以及诊断风险状态是否演变或转化为精神病。,评估工具和诊断标准,评估工具和诊断标准,诊断标准,采用上述标准的精神病风险综合征，1年内出现首次精神病发作比例约为10%50%，平均约36. 7%，说明这些工具可以部分预测精神分裂症的发病风险。应用上述工具进行诊断评估的对
6、象主要来源于心理咨询机构或早期干预中心寻求帮助的青少年。由于这部分人群受到精神症状的困扰、功能受损，需要得到专业的帮助，所以支持者认为对他们进行精神病综合征诊断与干预是合理的。 引自：国效峰，吕海龙，连楠，赵靖平.精神病风险综合征的早期临床干预J.中华精神科杂志,2014,47(1).59-61,评估工具和诊断标准,干预的目标,通过干预症状出现的关键阶段来预防疾病的发生，这个关键阶段就是青少年期。通过改善轻微或阈下精神病延缓精神病首次发作，改善预后；精神病风险综合征患者可能已经存在脑功能和形态结构的异常变化、有前驱期症状、认知和社会功能下降，若给予有效的干预治疗可以延缓异常病理生理过程，纠正心
7、理功能缺陷。,接受干预的精神病风险综合征，疾病发作后可以及时被识别和治疗，治疗的依从性和疗效会更好，康复更快。,干预的目标,临床结局指标,对干预效果的探讨目前主要为临床结局指标，缺乏对神经病理过程的评估。这些指标主要包括：精神病转化率、症状改善程度、认知与社会功能改善等。结局指标因干预和随访时间而异，长期干预（6个月）多以降低精神病转化率为目标，短期干预（6个月）重点关注症状及功能变化。,干预效果,临床结局指标,界定精神病转化的基本原则是要求症状达到精神病水平，且持续一定时间。美国PRIME研究规定，如果症状达到精神病水平，且已经发生了1个月，每周平均至少有4d发生，每天发生至少1h就认为已经
8、转化为精神病；另一种是要求符合精神疾病诊断标准中某一疾病的诊断标准，如达到了精神分裂症的诊断标准。注：PRIME是“风险识别管理和教育”的缩写。耶鲁大学PRIME门诊位于美国的纽黑文市。,干预效果,干预方法,抗精神病药：这些药物包括利培酮、奥氮平、氨磺必利和阿立哌唑等。PACE的研究显示，利培酮（1-2 mg/d）干预6个月精神病转化率（9.7%）显著低于对照组，但继续随访6个月则差异无统计学意义。PRIME研究小组对60例 精神病风险综合征患者给予奥氮平（5-15 mg/d）或安慰剂干预6个月并随访1年，结果显示，奥氮平具有降低精神病转化的趋势，改善精神症状方面优于安慰剂。另一项随机对照研究
9、显示，氨磺必利结合心理干预在改善症状与功能方面优于单用心理干预。上述研究同时发现药物的一些不良反应，如，奥氮平的体质量增加和氨磺必利的泌乳素水平升高等。注：PACE：1986年，美国PRTM公司创始人迈克尔E麦克哥拉斯（MichaelE.McGrath）等团队成员联合提出了产品开发流程的PACE（Product And Cycle-time Excellence，产品及周期优化法）这一概念。许多公司将其作为最实用模型用于改进产品开发流程。通过多年的发展和完善，现在PACE已经成为产品开发的事实上的标准的流程参考模式。它所提供的是一个通用框架，标准术语，适用于全行业的流程基准，一个更新最佳时间方
10、法，以及一个持续完善的流程。1995年，美国各公司的研发经费约1000亿美元，其中用于产品及周期优化法的有150亿美元，占总投资的15%。该模式现在已推广应用于各个领域。,干预效果,干预方法,新型抗抑郁药：超过50%的精神病风险综合征有抑郁与焦虑症状。目前仅有几项有关新型抗抑郁药干预的非随机对照研究。美国的一项研究显示，抗抑郁药（5-HT再摄取抑制剂、安非他酮和文拉法辛）用于精神病风险综合征依从性优于抗精神病药，且2年的转化率（0/20）低于抗精神病药（12/28），但是该研究缺乏基线数据比较。另一项在英国进行的非随机研究也显示，抗抑郁药干预2年的转化率（1/13）低于抗精神病药（10/35）
11、。,干预效果,干预方法,营养补充剂：用于精神病风险综合征干预的营养补充剂包括-3脂肪酸和甘氨酸。一项包含81例样本的随机对照研究显示，-3脂肪酸（1.2g/d）治疗12周并随访1年精神病转化率（2/41）显著低于安慰剂（11/40），临床症状与功能改善也优于安慰剂。仅有的一项开放、单组研究显示，甘氨酸具有改善临床症状的趋势。,干预效果,干预方法,心理干预：药物干预存在伦理争议，心理干预日益受到重视，包括认知行为治疗、基于需要的干预（needs-based intervention）、强化治疗、家庭干预等。多项随机对照研究显示，认知行为治疗可以改善精神病风险综合征的阳性症状，降低精神病转化风险。
12、但最近发表的1项包含288例样本的多中心随机对照研究并不支持此结果。,干预效果,荟萃分析,普雷蒂（Preti）和塞拉（Cella）对各种干预方法的随机对照研究进行了荟萃分析。共纳入5项研究、325例样本，包括抗精神病药（奥氮平和利培酮）2项，3脂肪酸1项，认知行为治疗和强化社区干预各1项。分析结果显示，干预组和对照组1年精神病转化率分别为11.0010和31.60/0（相对危险度为0.36）；3年精神病转化率分别为25.8%和42.0%（相对危险度为0.64），提示对精神病风险综合征的早期干预有一定效果。外文期刊（荷兰）：普雷蒂，塞拉.精神病超高风险人群的随机对照试验：治疗效果的回顾.精神分裂
13、症研究，SCI 2010 1 Preti ACella M. Randomized-controlled trials in people at ultra high risk of psychosis: a review of treatment effectiveness.Schizophrenia research, SCI 2010 1,干预效果,干预的风险,干预药物的不良反应，抗精神病药带来的体质量增加、锥体外系等不良反应会影响被干预个体的生活质量，特别是对于假阳性个体，药物干预有害无利；心理干预则需要大量的时间，专业性强，不便普及，技术也不成熟。,干预的效益与风险,干预的风险,精神
14、病风险标签给被干预个体带来病耻感、担心与焦虑。因为风险综合征的假阳性个体并不会发病，但是干预者无法分辨哪些是假阳性，而不干预则会有“假假阳性”个体。但如果试图降低诊断的假阳性率，其诊断敏感度又会下降，又会漏掉许多应当干预的个体。,干预的效益与风险,干预的益处,当前的诊断工具已经能够比较好地识别精神病风险综合征，忽略高风险者的发作风险、没有给予预防性治疗将导致风险综合征过早地转化为精神病。尽管当前干预效果的循证医学证据并不特别充分，但已经有些证据表明干预可以改善症状和功能、降低精神病转化风险，而且干预是安全的。,干预的效益与风险,干预的益处,国际上不少学者赞同对精神病综合征进行干预，甚至有学者提
15、出要将精神病风险综合征作为真正的精神障碍来治疗。,干预的效益与风险,当前，有关精神病风险综合征干预还在探索中，没有形成临床共识或指南。美国精神病学协会1994年制定的精神障碍实践指南对风险综合征的干预有一定的借鉴意义：“对于那些符合前驱期症状标准、在不久的将来会处于精神病风险中的人，推荐对他们进行仔细的评估和频繁的监控，直至症状自然缓解、或进展为精神分裂症、或进展为另一个可诊断和治疗的精神障碍”。,讨论,有学者提出精神病风险综合征药物与心理干预的选择原则：基于药物与心理干预的作用不同，可以分阶段加以实施。药物可能对高风险综合征（处于前驱期后期，即将发病的个体）比较有优势，因为这时期精神症状多，
16、更可能发展为精神疾病，在这一时期患者更容易接受药物治疗。心理干预可能适合处于前驱期前期、精神症状少的低风险综合征，着重应激处理、应付方式的学习和改善功能为目标。,讨论,多数学者认为需要对干预进行更深入的研究，提高诊断识别的可靠性，进一步评估干预对症状改善、精神病转化以及神经病理过程的影响。,讨论,目前，对于精神病风险综合征干预已经有一些初步研究结果。但我们应当认识到，仅凭前驱症状并不能很好地预测将来是否患精神分裂症，接受过早干预者可能后来被证实并不是精神分裂症。,小结,当前对精神病风险综合征干预的循证医学证据并不十分充分，需要进一步研究干预的效益与风险。在没有足够的证据或没有形成临床共识之前，不推荐用于一般临床实践。,小结,在临床工作中，临床医生应当评估求助者的患病风险，权衡干预的利弊。不管是否干预，仔细的评估和定期的随访都是必要的。在肿瘤、脑卒中等疾病的早期干预经验或许有助于精神病风险综合征的干预。,小结,Thank You,
