一例跌倒病例根因分析课件.ppt

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一例跌倒病例根因分析 2013年7月5日,肝脾科(307病区)上报一例跌倒事件。跌倒事件2 事件经过患者陆国义,男,87岁,住院号 0000070136,因“外院确诊原发性肝癌介入术后2年”于2013-06-29 11:23步行入院,既往无特殊病史。介入手术史不详。3 入院后2013-06-29查上腹部CT示:肝内多发性低密度占位,考虑为肝癌可能,转移瘤不除外。肝硬化。腹膜后及肝胃间隙多发性淋巴结肿大。肿瘤标记物示:甲胎蛋白258.80ng/ml。血常规示:血红蛋白95g/L,生化示:AB25g/L,DBIL 6.9 umol/L,TBIL18.8 umol/L,AST 23U/L,ALT18 U/L。07-0114:00测体温38.4,遵医嘱予新癀片口服,现体温36.2-37.8之间,07-02查白蛋白23g/L,血红蛋白87g/L,小便量少,大便7天未解,患者主诉纳差、下肢乏力、以卧床休息为主。4 患者于2013-07-05 03:20分独自如厕时,肢体无力,头部碰墙,臀部着地,肘部支撑身体,值班护士杨琳听到呼叫立即赶至病房,查看病人头部询问病人,未诉不适,立即就地测血压为120/

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