妇产科专科护理文书书写规范妇科、产科首次护理记录单书写规范一、妇科首次护理记录单一、妇科首次护理记录单妇科首次护理记录单是对新入院的妇科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8小时内完成。目录目录使用范围内容与格式书写说明相关知识链接使用于妇科收治的所有患者（一）实用范围（一）实用范围 妇科首次护理记录单内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。（二）内容与格式（二）内容与格式1、基本情况护理评估：（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史则需注明过敏源。（三）书写说明（三）书写说明（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置鼻胃管、鼻肠管、造瘘管等。评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。（三）书写说明（三）书写说明（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。（三）书写说明（三）书写说明（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。（三）书写说明（三）书写说明（5）排泄：评估患者的排尿情况，有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有留置尿管、旁观造瘘等。评估患者排便规律，是
