1、立足亚洲循证，看中国ACS患者围手术期他汀治疗策略选择,仅供医疗专业人士进行医学科学交流不可用于推广目的,声 明,This set of slides are only used for scientific communication rather than recommendation for prescription 此幻灯片旨在与大家进行学术交流，并不作为临床处方的推荐Rosuvastatin in China is indicated for the treatment of hypercholesterolaemia (details please find in Rosuvast
2、atin PI) 瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症(详细内容请参见瑞舒伐他汀说明书）The recommended starting dose is 5 mg or 10mg 瑞舒伐他汀目前在中国的推荐起始剂量为5或10mg40 mg presentation is not registered in China 瑞舒伐他汀40mg目前未在中国注册Rosuvastatin has not registered regress atherosclerosis in China 瑞舒伐他汀在中国目前未获得逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症Rosuvastatin has not regist
3、ered the indication of reduce patients CV risk in China 瑞舒伐他汀在中国目前未获得预防心血管事件的适应症,瑞舒伐他汀在中国的简短处方资料,【适应症】本品适用于经饮食控制和其它非药物治疗（如：运动治疗、减轻体重）仍不能适当控制血脂异常的原发性高胆固醇血症（IIa型，包括杂合子家族性高胆固醇血症）混合型血脂异常症（IIb型）本品也适用于纯合子家族性高胆固醇血症，作为饮食控制和其他降脂措施（如LDL去除疗法）的辅助治疗，或在这些方法不适用时使用【用法用量】口服。本品常用起始剂量为5mg，一日一次。对于那些需要更强效降低LDL-C的患者可以考虑1
4、0mg一日一次作为起始剂量，如有必要，可在治疗4周后调整剂量至高一级剂量水平。本品最大剂量为20mg。不受时间和进食限制。 (剂量应个体化,其它用法用量请详见说明书)【不良反应】本品所见的不良反应通常是轻度和短暂的。常见的为：便秘、无力、恶心、腹痛和肌痛等 (其它不良反应请详见说明书)【禁忌】对本品任何成分过敏者活动性肝病患者,包括原因不明的血清转氨酶升高和任何血清转氨酶升高超过3倍的正常值上限(ULN)的患者严重的肾功能损害的患者（肌酐清除率5ULN），应在57天内再进行检测确认。若重复检测确认患者CK基础值5ULN，则不可以开始治疗。 (其它注意事项请详见说明书),目录,PCI患者他汀应用
5、的指南推荐,国内外指南的回顾与更新,中国ACS患者PCI围手术期他汀获益循证证据,欧美人群PCI围手术期他汀获益的循证证据中国及亚洲人群PCI围手术期他汀获益的循证证据,不同他汀PCI围手术期获益差异的机制探索,指南强调他汀使用应注意人种差异PCI围手术期不同他汀获益及差异的机制探索：降脂及抗炎其他需要注意的差异,PCI患者围术期管理现状,PCI围术期心梗、术后MACE、药物相互作用、他汀使用率及达标率低等问题仍然存在,PCI患者围术期管理现状,BMS：裸金属支架；DES：药物洗脱支架；BCS：生物可降解支架；HFRA：高频旋磨术；,1. Garza L,et al. Curr Opin Ca
6、rdiol. 2002 Sep;17(5):518-25. 2. Fischman DL,et al.N Engl J Med. 1994 Aug 25;331(8):496-501.3. Serruys PW,et al.N Engl J Med. 1994 Aug 25;331(8):489-95. 4. Kang SJ,et al.Circ Cardiovasc Interv. 2011 Feb 1;4(1):9-14.5. Dehmer GJ,et al.Am Fam Physician. 2009 Dec 1;80(11):1245-51.,改善 PCI预后的尝试,但PCI围术期心梗
7、、术后MACE、药物相互作用、他汀使用率及达标率低等问题仍然存在,单纯PTCA术后3-6个月再狭窄率高达30%-60%1-4，裸金属支架术后再狭窄率降至10%-20%1，DES将再狭窄率降至10%以下5,2011年两大指南一致推荐PCI围术期强化他汀治疗：2011 欧洲血脂异常管理指南推荐- 他汀强化,接受长期他汀治疗的患者应该考虑在PCI术前给予常规高强度他汀负荷剂量治疗（b类推荐，B级证据）,European Heart Journal (2011) 32, 17691818,2011美国PCI指南：证据级别进一步提升,PCI术前使用高剂量他汀降低围术期心梗是合理的（未使用他汀者，IIa类
8、推荐，A级证据）（长期使用他汀者，IIa类推荐，B级证据）,Levine GN et al. J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e44-122.,中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员. 中华心血管病杂志, 2009, 37(1):4-16.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中华心血管病杂志编辑委员. 中国危重症医学杂志(电子版), 2012, 5(3):169-180.,中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）,合理应用抗血小板、抗凝、他汀类、受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物能够明显降低PCI围手术期及术后长期不
9、良心血管事件风险，对达到PCI预期效果和改善患者预后具有重要意义。,中国指南,中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员. 中华心血管病杂志, 2009, 37(1):4-16.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中华心血管病杂志编辑委员. 中国危重症医学杂志(电子版), 2012, 5(3):169-180.,中国指南,中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2012）：他汀地位显著升高,强化他汀治疗的推荐1. 主要适应人群：所有ACS患者，包括接受急诊PCI，择期PCI/药物治疗者2. 强化治疗的定义：大剂量和（或）大幅度降低LDL-C值的他汀治疗急性期强化治疗是他汀剂量的强化，建议使
10、用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量，目的是保护心肌，降低围手术期心肌梗死和主要不良心脏事件的发生率长期强化治疗是为了达到治疗目标的强化，建议LDL-C水平达到低于70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅大于50%，目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后,中国指南,霍勇, 等. 中国介入心脏病学杂志. 2014(1).,急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识（2014）：更具体、更明确,新共识强化他汀治疗的推荐,3. 具体方案：ACS患者入院后，均应尽早（24h内）启动强化他汀治疗入院后应常规在24h内进行基线血脂水平检测，但强化他汀治疗并不依赖于基线血脂水平，对于基线
11、LDL-C水平低于70mg/dl的患者，同样能够从强化他汀治疗中获益通常使用大剂量他汀长期强化他汀治疗的目标是LDL-C50%强化剂量的他汀治疗应维持3-6个月，其间复查血脂水平，并可适当调整他汀剂量，确保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅50%,中国指南,霍勇, 等. 中国介入心脏病学杂志. 2014(1).,目录,PCI患者他汀应用的指南推荐,国内外指南的回顾与更新,中国ACS患者PCI围手术期他汀获益循证证据,欧美人群PCI围手术期他汀获益的循证证据中国及亚洲人群PCI围手术期他汀获益的循证证据,不同他汀PCI围手术期获益差异的机制探索,指南强调他汀使用应注意人种差异PCI围手术期不
12、同他汀获益及差异的机制探索：降脂及抗炎其他需要注意的差异,PCI患者围术期管理现状,PCI围术期心梗、术后MACE、药物相互作用、他汀使用率及达标率低等问题仍然存在,瑞舒伐他汀术前强化治疗研究ROMA研究,罗马单中心、前瞻性、随机对照研究主要终点：围手术期心肌梗死发生率（CK-MB3倍正常上限）,Sardella G，et al. Catheter Cardiovasc Interv.2013 Jan 1;81(1):E36-43,欧美数据,瑞舒伐他汀40mg在中国未注册；瑞舒伐他汀在中国未获得本研究相关适应证；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症,PCI术后TnT3ULN的患者比例(%
13、),ROMA II：高负荷剂量他汀类药物治疗可改善经长期他汀治疗疾病稳定患者PCI术后的临床转归,欧美数据,对照组,阿托伐他汀组,瑞舒伐他汀组,Sardella G, et al. Int J Cardiol. 2013 Oct 9;168(4):3715-20.,瑞舒伐他汀40mg在中国未注册；瑞舒伐他汀在中国未获得本研究相关适应证；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症,ROMA II研究：高负荷剂量瑞舒伐他汀和阿托伐他汀预治疗择期PCI患者以降低围手术期心肌坏死的比较,NAPLES I 研究: PCI术前长期使用他汀减少围手术期心梗,冠脉原位病变，择期PCI的患者（n=451），随机
14、分为2组：他汀治疗组（n=226）：术前178天（3-31天）在常规治疗基础上加用他汀；常规治疗组（n=225）主要终点： 围手术期心梗（CK-MB5ULN）,Briguori C, Colombo A, Airoldi F et al. Eur. Heart J. 25, 18221828 (2004),欧美数据,P=0.043,他汀治疗组他汀包括：阿托伐他汀（ 29% ）、普伐他汀（ 29% ）、辛伐他汀（ 39% ）和氟伐他汀（ 3% ）,ARMYDA-ACS研究：PCI术前强化他汀治疗降低30天MACE发生率并增加30天无MACE生存率,Patti G, et al. J Am Col
15、l Cardiol 2007;49:12728.,欧美数据,MACEs：死亡, 心梗, 或计划外的血管重建,韩国研究设计 (ACS患者PCI术前瑞舒伐他汀强化治疗),1.Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-512. Yun KH, et al. Int J Cardiol 2010.04.052,终点：12个月,随访:天数:,R,PCI术前瑞舒伐他汀40mg+PCI术后瑞舒伐他汀10mg/d N=225,PCI术前安慰剂+PCI术后瑞舒伐他汀10mg/dN=220,PCI,30 天,主要心血管事件血脂CRP耐受性,血脂CRP,主要心血管事件血脂C
16、RP耐受性,30天研究的主要终点：围手术期心梗发生率12个月研究的主要终点：在12个月期间出现的MACEs(心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和任何缺血导致的血管重建),研究纳入了445例患者：非ST段抬高的ACS患者之前未接受过他汀治疗,亚洲数据,围手术期心梗，定义为：CKMB升高大于正常上限2倍或PCI术后升高大于原有升高值的2倍。,瑞舒伐他汀40mg在中国未注册；瑞舒伐他汀在中国未获得本研究相关适应证；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症,韩国研究结果：PCI术前瑞舒伐他汀强化治疗显著减少围手术期心肌受损,亚洲数据,Yun KH, et al. Int J Cardiol 20
17、09;137:246-51.,围手术期心梗，定义为：CKMB升高大于正常上限2倍或PCI术后升高大于原有升高值的2倍。,瑞舒伐他汀40mg在中国未注册；瑞舒伐他汀在中国未获得本研究相关适应证；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症,韩国研究结果： PCI术前瑞舒伐他汀强化治疗显著降低30天和12个月的MACEs风险,不良心脏事件(MACEs)：心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和任何的血管重建,亚洲数据,1. Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51.2. Yun KH, et al. Int J Cardiol 2010.04.052.
18、,P=0.002,瑞舒伐他汀40mg在中国未注册；瑞舒伐他汀在中国未获得本研究相关适应证；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症,ST段抬高ACS患者PCI术前应用大剂量阿托伐他汀和常规剂量阿托伐他汀的效应对比,亚洲数据,韩国4家中心、前瞻性、随机对照研究主要目的：评估PCI术前给予大剂量阿托伐他汀治疗和常规剂量的阿托伐他汀治疗对ST段抬高ACS患者的效应,R,PCI术前阿托伐他汀80mg+PCI术后阿托伐他汀10mg/d (N=86),PCI术前阿托伐他汀10mg+PCI术后阿托伐他汀10mg/d (N=85),研究纳入了171例患者：ST段抬高的ACS患者之前未接受过他汀治疗,Kim
19、JS, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2010 Mar;3(3):332-9.,MACE定义为：死亡、围手术期心肌梗死、靶血管血运重建。,主要终点：直接PCI术后30天的MACE发生率,亚洲数据,主要结果,主要终点结果：阿托伐他汀80mg组与阿托伐他汀10mg组相比，术后30天患者的MACE事件发生率无显著统计学差异。两组相比，围手术期心梗的发生率无显著统计学差异。,MACE定义为：死亡、围手术期心肌梗死、靶血管血运重建。,Kim JS, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2010 Mar;3(3):332-9.,随访结果：大剂量阿托
20、伐他汀未能降低9个月后患者的MACE事件发生率,亚洲数据,Kim JS, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2010 Mar;3(3):332-9.,MACE定义为：死亡、围手术期心肌梗死、靶血管血运重建。,ALPACS研究,在中国和韩国进行的ALPACS研究，与欧美人群ARMYDA-ACS研究设计完全相同,http:/www.clinicaltrial.gov/ct2/show/NCT00728988?term=NCT00728988&rank=1Jang Y, et al. J Cardiol. 2013 Nov 8. pii: S0914-5087(13)00
21、291-8.,亚洲数据,主要目的：比较PCI术前阿托伐他汀强化治疗对非ST段抬高ACS亚洲人群患者的影响,研究设计,主要终点：PCI术后30天内MACE（死亡、心梗、靶血管重建）发生率次要终点：PCI术后8h、24h的MACE发生率； PCI术后8h、24h及30天时心肌损伤标记物升高的患者比例； PCI术后8h、24h及30天时的CRP变化；安全性及耐受性,Jang Y, et al. J Cardiol. 2013 Nov 8. pii: S0914-5087(13)00291-8.,亚洲数据,ALPACS研究主要终点：PCI术后30天内MACE发生率,主要终点：与对照组相比，阿托伐他汀组
22、患者PCI术后30天内的MACE（死亡、心梗、靶血管重建）发生率无显著统计学差异。,亚洲数据,不同于欧美ARMYDA-ACS结果,Jang Y, et al. J Cardiol. 2013 Nov 8. pii: S0914-5087(13)00291-8.,ALPACS表明：在亚洲人群中阿托伐他汀强化治疗较对照组未能带来30天内心血管获益,CK-MB：肌酸激酶同工酶MB.,次要终点CK-MB：阿托伐他汀较常规治疗组无获益,ALPACS表明：在亚洲人群中阿托伐他汀强化治疗较对照组未能带来围手术期心肌梗死减少,不同于欧美ARMYDA-ACS结果,亚洲数据,Jang Y, et al. J Ca
23、rdiol. 2013 Nov 8. pii: S0914-5087(13)00291-8.,中国人群PCI围手术期他汀应用的循证证据？,急性冠脉综合征患者应用负荷剂量的瑞舒伐他汀与阿托伐他汀的效果对比,中国数据,中国单中心、前瞻性、随机对照研究主要目的：评估不同负荷剂量的瑞舒伐他汀与阿托伐他汀治疗对非ST段抬高ACS患者PCI围手术期应用的效果,终点：6个月,随访:天数:,R,PCI术前12h瑞舒伐他汀20mg+PCI术前2h瑞舒伐他汀10mg +PCI术后瑞舒伐他汀10mg/d (N=94),PCI术前12h阿托伐他汀80mg+PCI术前2h阿托伐他汀40mg +PCI术后阿托伐他汀40m
24、g/d (N=94),PCI,24h,CKMB、cTNI、hs-CRP、IL-1、IL-6、TNF-a,CKMB、cTNI、hs-CRP、IL-1、IL-6、TNF-a,心脏不良事件,研究纳入了188例患者：非ST段抬高的ACS患者之前未接受过他汀治疗,高远,等. 中国医科大学学报. 2013,42(3):235-239,3个月,心脏不良事件,心脏不良事件定义为：心脏性死亡、再发心肌梗死、靶血管血运重建（PCI或外科CABG治疗）,头对头,瑞舒伐他汀在中国未获得本研究相关适应证；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症,中国数据,主要结果,主要终点结果：瑞舒伐他汀组与阿托伐他汀组相比，围PC
25、I术期心肌损伤的发生率更低。,P=0.023,P=0.009,高远,等. 中国医科大学学报. 2013,42(3):235-239,瑞舒伐他汀40mg在中国未注册；瑞舒伐他汀在中国未获得本研究相关适应证；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症,中国数据,主要结果,主要终点结果：瑞舒伐他汀组与阿托伐他汀组相比，术后3个月、6个月患者的心脏不良事件发生率更低。其中，主要表现为减少再发心肌梗死的发生率。,高远,等. 中国医科大学学报. 2013,42(3):235-239,瑞舒伐他汀在中国未获得本研究相关适应证；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症,中国数据,Z Wang, et al.J
26、ournal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 2013 18(4): 327-33,中国多中心、前瞻性、双盲、随机、安慰剂对照研究主要目的：研究PCI术前24h给予20mg瑞舒伐他汀强化治疗对非ST段抬高ACS中国人群患者30天MACEs（死亡、心梗、靶血管重建）发生率的影响,单负荷剂量瑞舒伐他汀对行PCI的ACS患者的影响,*表示p0.05,MACEs：死亡、心梗、靶血管重建,主要结果：对行PCI的NSTEMI-ACS患者，单负荷剂量瑞舒伐他汀可显著减少30天MACEs发生率,瑞舒伐他汀40mg在中国未注册；瑞舒伐他汀在中国未获
27、得本研究相关适应证；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症,目录,PCI患者他汀应用的指南推荐,国内外指南的回顾与更新,中国ACS患者PCI围手术期他汀获益循证证据,欧美人群PCI围手术期他汀获益的循证证据中国及亚洲人群PCI围手术期他汀获益的循证证据,不同他汀PCI围手术期获益差异的机制探索,指南强调他汀使用应注意人种差异PCI围手术期不同他汀获益及差异的机制探索：降脂及抗炎其他需要注意的差异,PCI患者围术期管理现状,PCI围术期心梗、术后MACE、药物相互作用、他汀使用率及达标率低等问题仍然存在,权威指南强调：在东西方人群中，他汀治疗策略存在差异,2014美国国家脂质协会血脂异常管理
28、建议,2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组等.中华心血管病杂志.2014:8(42):633-636Jacobson T A, Ito M K, Maki K C, et al. Journal of clinical lipidology, 2014, 8(5): 473-488.,瑞舒伐他汀快速起效降脂/抗炎韩国研究PCI后24hLDL-C/ hs-CRP即显著降低,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2010.04.052,瑞舒伐他汀40mg在中国未注册；瑞舒伐他汀在中国未获得本研究相关适应证；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症,他汀抗炎作用存
29、在种族/他汀异质性？,在中国和韩国进行的ALPACS研究，与欧美人群ARMYDA-ACS研究设计完全相同,ALPACS研究设计入选条件：非ST段抬高的ACS患者，给予早期介入治疗（48小时） (n=499)；干预：术前12小时阿托伐他汀80+40mg(n=247)与安慰剂(n=252)比较；主要终点：30天内发生主要心脏不良事件（死亡、心肌梗死或血运重建）,http:/www.clinicaltrial.gov/ct2/show/NCT00728988?term=NCT00728988&rank=1Jang Y, et al. J Cardiol. 2013 Nov 8. pii: S0914
30、-5087(13)00291-8.,Jang Y, et al. J Cardiol. 2013 Nov 8. pii: S0914-5087(13)00291-8.,ALPACS表明：在亚洲人群中阿托伐他汀强化治疗较对照组未能带来高敏C反应蛋白(hs-CRP)的降低,ALPACS次要终点hs-CRP阿托伐他汀较常规治疗组无获益,不同于欧美ARMYDA-ACS结果,他汀可能具有的其他作用瑞舒伐他汀相应证据总结,Kostapanos MS, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2008;13(3):157-74.,瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症。瑞
31、舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。瑞舒伐他汀在中国目前未获得预防心血管事件的适应症。,瑞舒伐他汀与氯吡格雷合用后发生高残留血小板反应性的几率显著减小（与阿托伐他汀相比）,高残留血小板反应性患者比例(%),Park Y, et al. Eur Heart J. 2012 Sep;33(17):2151-62,瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症,氯吡格雷治疗后的高残留血小板反应性可增加ACS/PCI患者缺血性事件的风险,Guido Parodi, et al. JAMA. 2011;306(11):1215-1223.,主要终点：随访2年间心源性死亡、心梗、任何急诊冠脉血
32、运重建和卒中,主要终点累计发生率（%）,时间（天）,27.5%,16.9%,P0.001,(n=247)(n=1525),总结,PCI患者他汀应用的指南推荐,国内外指南一致推荐 ACS患者PCI围手术期需行强化他汀治疗方案,PCI围手术期他汀获益的循证证据,欧美人群：PCI围手术期强化他汀治疗，显著减少围手术期心梗及MACEs事件的发生率 亚洲人群：瑞舒伐他汀数据充分，阿托伐他汀ALPACS阴性引发深思,不同他汀PCI围手术期获益差异的机制探索,他汀获益机制降脂和抗炎，瑞舒伐他汀作用在亚洲人群充分证实 ALPACS提示他汀的作用可能存在种族/他汀异质性，最终导致 阿托伐他汀在亚洲人群无获益术前大剂量他汀治疗，应首选不与氯吡咯雷等产生相互作用的他汀因此瑞舒伐他汀为中国ACS患者围手术期首选他汀,瑞舒伐他汀40mg在中国未注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症,Thank you！,
