病历书写要求病历书写要求.病历病历 病历是指医务人员在医疗活动过程中形病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的成的 文字、符号、图表、影像、切片等资文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，它记载着患者的诊疗信息，是料的总和，它记载着患者的诊疗信息，是临床医生医师根据问诊、查体、辅助检查临床医生医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理，书写而成的疾病资过归纳、分析、整理，书写而成的疾病资料档案。料档案。2.一、病案首页一、病案首页与大病历一致与大病历一致.避免漏诊避免漏诊.入院病情入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将：指对患者入院时病情评估情况。将“出出院诊断院诊断”与入院病情进行比较，按照与入院病情进行比较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为以下四种：在患者入院时是否已具有，分为以下四种：1.有有：对应本出院诊断在入院时就已明确。：对应本出院诊断在入院时就已明确。2.临床未确定临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。
