病历书写规范病历书写规范邱鹏整理邱鹏整理2015年年08月月31号号病历书写基本规范病历书写基本规范（2010年版）年版）邱鹏3第一章第一章 基本要求基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 第二条第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为疗活动记录的行为 第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、及时、完整、规范规范 4第一章第一章 基本要求基本要求 第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。的圆珠笔。计算机打印的病
