1、跌倒风险评估与干预对策,肿瘤三科,跌倒风险评估与干预对策,神经系统疾病 中风、痴呆/精神错乱、颅脑外伤后、帕金森综合征 关节肌肉疾病 心脏疾病 心力衰竭、心律失常 内环境紊乱 脱水、血生化指标异常、糖尿病低血糖 知觉障碍 视觉、听觉、平衡能力、认知能力 体位性低血压,年龄、 营养不良、体质虚弱 肌肉力量下降 平衡感差/走路不稳、行动不便/需扶助器（拐杖等）协助 大小便失禁/需频繁上厕所（尿频、腹泻） 骨质疏松 头晕、失眠 沟通障碍 认知力、记忆力下降,忧郁、精神上的意识欠情或躁动不安 对风险的认知态度 、缺乏自信或害怕跌倒,饮酒、利尿剂、泻药、心血管药物（洋地黄、异搏定、合心爽）、抗癫痫药（丙
2、戊酸钠、苯妥英钠等）、 镇静催眠药 （安定）、抗抑郁药 三环类（阿米替林、多虑平等）、抗精神病类药物 （氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等）,与病人疾病相关,与病人健康相关,与病人心理相关,与使用药物相关,一、内 在 因 素,缺乏适当的陪护者训练以及监控机制、缺乏或未使用适当的约束工具 、 环境改变 、病室走廊堆积杂物 、 不适当使用床栏 、不适当辅助器具 、不良临床警报系统 、地面湿滑（浴室、厕所） 、光线不足,二、外 在 因 素,多个研究表明：病人跌倒时有陪护者比无陪护者多 主要原因： 1、认识不足。不知如何正确使用床栏致使跌倒；扶持病 人如厕而等在门外，以致病人在厕所里跌倒；2、异性子女照护病人
3、如厕之困境； 3、病人不愿叫醒家属协助 4、病人以及家属低估其跌倒的风险；5、 陪护者普遍缺乏预防跌倒的基本知识和培训，部分对护理 指导的遵从性低； 6、 陪护者对协助病人的日常生活起主要作用,陪护者的重要性,测评跌倒相关心理以及自我信念测评平衡功能以及体能 Berg平衡量表 计时起立-步行试验 测评综合因素 莫尔斯跌倒评估量表 托马斯跌倒风险评估工具（STRATIFY 量表） Hendrich 跌倒风险评估模型,三、跌倒风险评定量表,Morse跌倒危险因素评估量表,莫尔斯跌倒评估量表使用中存在的问题 不同的护士对于莫尔斯跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价行走辅助、“步 态”以及“认知状态
4、”三项差异较大。 *造成差异的主要原因：1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念 2、以询问代替观察 3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。计时起立-步行试验 完成时间 测试者记录患者背部离开椅背到再次坐下（靠到椅背）所 用的时间（以秒为单位）以及测试过程中可能出现跌倒的 危险性。 评定方法：患者着平常穿的鞋子，坐在有扶手的背靠椅上 （椅子坐高约45cm，扶手高约20cm），身体靠着椅背， 双手放在扶手上。在离座椅3m处划一条粗线作为标记。 当测试者发出“开始”的指令后患者从背靠椅上站起。站 稳后按照平时走路的步态向前走3米，过粗线后转身，然 后走回到椅子前，再转身坐下，靠到椅
5、背上。 工具：秒表、一张有扶手的凳子 30s说明患者需要协助方可完成大部分活动。,除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： 在床头卡上做明显标记 尽量将患者安置距离护士站较近病房 告知家属应有专人陪护患者 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗 加强对患者夜间巡视 将两侧四个床档抬起 必要时限制患者活动，适当约束,高危险防止跌倒措施,标准护理措施,防跌倒管理流程,湖南省中医药研究院附属医院防跌倒护理措施 科室： 姓名： 年龄： 性别： 床号： 住院号：,湖南省中医药研究院附属医住院患者预防跌倒 /坠床告知书科室： 性别： 年龄： 住院号： 诊断：尊敬的 患者： 目前我们对您进行跌倒/坠床评
6、估，分值为 分，属高危险，即您在住院期间存在跌倒/坠床风险，请您在住院期间注意以下几个问题：（1）因您行动不便，无法自我照顾 , 家属需陪伴在您身边。（2）如您需要协助，请呼叫器呼叫护士帮助。（3）当您服用镇静剂或降压药时，下床活动应注意安全，必要时给予协助。（4）病床不宜过高并固定床脚刹车，必要时拉起床档；下床时，请您先放下床档，切勿翻越；当您或家属使用完床摇把后立即还纳至原位，避免绊倒。（5）您上下轮椅时，须固定轮椅刹车，收起脚踏板。（6）地面有水时请待干后再行走，避免滑倒。（7）请您随时收纳物品，保持病房走道整洁、畅通，无杂物。（8）改变体位应遵守 三步曲 ,即平躺 30秒、坐起30秒、
7、站 30秒后再行走，避免体位改变性低血压，尤其是夜间。（9）当您在行走时出现头晕、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐下，并叫他人帮助。（10）术后情况许可时由护士搀扶去厕所大小便 ,如果病情危重则在床上正确使用便器。（11）请勿扶持家具辅助步行。（12）若您的衣裤过长，请更换合适衣裤，避免绊倒。病人陈述：本人已详细阅读以上告知内容，理解住院期间可能发生跌倒/坠床的危险，理解以上预防跌倒/坠床的措施并遵照执行。患者签名：家属签名： 家属与病人关系：告知人： 日期：,病人跌倒/坠床登记报告表备注：登记报告表由病区护士长或责任护士（当班护士）负责填写，一式两份，一份上交，另一份留科室观察记录
8、。,四、干预措施,干预措施,健康教育,防范意识,改善环境,疾病治疗,功能锻炼,风险评估,健康教育教育病人增加下肢肌力的方法；穿着鞋底为橡胶材质或有止滑作用的鞋子 ；教导使用警报器和呼叫铃 ；所需物品放在伸手可及的范围 ；告知病房设备位置并教导如何寻求协助 ；教导病人采取渐进式活动以改变姿势；教育病人跌倒的风险以及认识自身行动的限制。,防范意识醒目的防跌倒警示对认知障碍、生活自理能力差、有跌倒史的患者， 日常活动（如起床、散步、如厕、洗澡等）应确 保随时有人照顾。 对跌倒高风险的病人，护士应患者与家属进行沟 通，将患者病情、可能跌倒的危险因素、护理采 取的措施做详尽的说明，以取得理解和配合。,改
9、善环境定期探视病人；医疗设备的安全 ；病裤应长短合适 ；穿着鞋底为橡胶材质或有止滑作用的鞋子 ；厕所和浴室应有防滑设计，设置扶手、呼叫器等 ；地板 、台阶和地面斜面落差处应清晰易辨，可装设扶手 ； 改善照明，电灯开关应设于伸手可及处，装置自动感应灯；避免使用过长的床单,地板病房随时保持开门状态，减少障碍物和开门动作。病房通道保持通畅，避免堆放过多杂物 更改病房设计和家具摆放，提供更宽敞更舒适的 活动空间 避免电线或其他管线横跨地面造成绊倒 病室内使用防滑地板 清洁地面后应使用屏障或放置“地面湿滑”警示 牌 保持地板清洁干燥,医疗设备的安全问题设备的日常维护；防滑椅垫 ；教育病人使用轮椅；下轮椅时应先收起脚踏 ；适当使用床栏 ；使用“较低病床”（35.5cm） ；调节床的高度，固定后床脚刹车 ；床和轮椅的刹车状态是否良好 椅子的四脚是否等长且坚固 扶手是否坚固。,谢谢Thanks,
