精神科病历质量控制江苏省住院病历质量缺陷判定标准p1.基本规则；2.首页；3.主诉；4.病史；5.体格检查；6.诊断；7.治疗；8.病程记录；9.其他要求；10.护理文件基本规则基本规则病案首页出院（死亡）记录其他如何把好病历质量p新的检查标准和以前不一样，特别在扣分上，不像以前每项扣完为止，现在按每项里面每点扣分，扣完为止，而且存在重复扣分的地方，也就是说出现丙级病历的可能性大大增加，这要求每位医生做每项工作要认真负责，并且做了就要有记录基本规则p基本规则要重视，其中有4项重度缺陷，而且扣分多处是单项扣分p病历书写应真实，及时、完整、规范、整洁p原有7项，合并1项，总的增加到11项p其中增加1项为缺入院记录、住院病历、或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷如何做p要依法执业p态度端正，如实客观反映疾病的全过程，按规定24小时完成病历书写，及时完成首次病程记录的书写，8小时以内。各项记录单齐全，按时完成，检查单必须与医嘱相符，字迹端正、整洁；特别提醒书写过程中不要用地方方言p对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单要重视p认真书写入院记录、住院病历、不能由非执业医师书写入院记录、首
