1、气腹的影像诊断,湖南省怀化市第五人民医院影像科,气腹几乎均由胃肠道穿孔所致，8090%因消化性溃疡穿孔。立位胸片可容易的查出膈下游离气体所以为首选影像检查方法。腹腔游离气体提示消化性溃疡穿孔.患者典型临床表现为突发严重腹痛，板状腹，弥漫压痛和反跳痛。许多患者无消化性溃疡病史.大部分患者临床和x线表现明显，x线检查只用于证实诊断。,x线检查只用于证实诊断。 当临床表现不典型，特别是老年人，虚弱者或x线表现难以察觉时，诊断困难(Cina et al. 1994).虽然x线检查可检出少量气体，但并非所有消化性溃疡患者都可显示气体敏感度低于 60% (Lee et al. 1993, Maull an
2、d Reath 1984).其他疾病亦可引起腹腔游离气体，其中大肠梗阻盲肠穿孔最常见(表 1). 因肠管显著充气扩张，临床和x均可将盲肠穿孔与消化性溃疡穿孔予以区别(见 11on p.198)。,阑尾炎或憩室炎肠穿孔通常因气体包含于发炎的穿孔周围组织中，不引起腹腔游离气体.患者右或左下象限痛，应考虑这些诊断.很少引起气腹、即使引起也无需手术的气腹包括肠壁囊样积气症或女性盆腔器官注气.这些患者可有轻度腹痛和压痛.最后，腹部外科手术后游离气体存在3-7天，可持续2-3w.某些x线表现会被误释为气腹，应注意熟悉以避免不必要的手术。,当穿孔迅速被网膜覆盖、穿孔进入小网膜囊、穿孔被腹腔粘连物分割为小腔，
3、或正常含气小肠穿孔等，游离气体x线常不能检出. CT常可检出这些少量聚集的腔外气体.经鼻胃管注气可增加消化性溃疡穿孔的检出率.,气腹的原因 消化性溃疡穿孔 (常为12指肠) 胃溃疡穿孔 (良性或恶性) 大肠梗阻引起盲肠穿孔 盲肠或乙状结肠扭转 阑尾炎或憩室炎 (常见) 结肠镜和活检 手术后残气 肠气囊症破裂 纵隔积气延伸,检查气腹有用的影像方法立位胸片左侧卧位腹部片侧位胸片Pneumogastrogram鼻胃管充气仰卧位腹平片 (大块状游离气体)CT,立位胸片： 腹腔游离气体最佳x线观察法是立位胸片，而非立位腹部平片。胸片比立位腹片能更好的检出膈下气体原因有二。第1、立位胸片，x线束中心接近膈
4、肌而非中腹，因而平行于腹内气液平面 (图 2).第2、腹片用于软组织曝光条件，膈下游离气体被过度穿透而不显示(图 3)图 2.立位 胸片比立位腹片能更好的检出膈下气体（简图略）,A)立位腹片，x线束斜向气液平，气液平不显示。且用软组织条件曝光，过黑。 B）立位胸片气液平平行于x线束，聚集的空气易与腹部软组织区别。另外，用显示空气结构的条件曝光更易显示气体。,图 3 膈下游离气体立位胸片比立位腹片显示的更好42岁男性突然弥漫性腹痛。无消化性溃疡史.立位腹片阴性(A).但，用高亮灯仔细观察 ( , 右半膈下见游离气体(箭).膈下气体难以看见是因为该部过度穿透且x线束在该平面为斜射。胸片 (C)右侧
5、清楚显示游离气体 (箭头). 游离气体亦可存在于左侧，难同胃内气体鉴别(箭).,左侧卧位腹部片： 右半膈下游离气体容易判断，是由于该部主要为肝软组织占据. 左半膈下游离气体常不能与胃内气体区别. 如怀疑左半膈下游离气体应取左侧卧位几分钟，使腹腔内气体向右迁移，再拍立位胸片观察右膈下气体. 太虚弱的患者不能直立，取左侧位水平侧腹片,(A) 48岁女性卵巢癌转移，腹痛1d.胸片示右肺底线状肺不张和右半膈升高, 未见游离气体。(B） 仰卧位腹部片正常.(C)左侧卧位腹部片条件过高，报告无游离气体.( D)用高亮度观察邻近肝和右髂嵴处见游离气体 (箭),侧位胸片：图9 气腹见于侧位胸片和腹部CT.30
6、岁男性吸食“crack”（爆裂的、发声的）可卡因后腹痛.(A)立位胸片未显示游离气体.(B) 侧位胸片见少量游离气体 (黑箭).(C)游离气体未上升至膈顶，仅见于侧位胸片.(D)术前CT证实诊断.游离气体位于肝前方 (上白箭)肝门 (下白箭).肝门邻近12指肠r是消化性溃疡穿孔可见气腹的常见位置.,Pneumogastrogram鼻胃管充气： 图 10鼻胃管注气显示气腹Pneumogastrogram. (A) 首次胸片仅显示左膈下新月形气体，气腹可疑(箭). (B) 鼻胃管注气300ml空气后胸片清楚显示右侧气腹(箭). 也可以令患者左侧卧位1015min后拍立位胸片(见图 4).,仰卧位腹
7、平片 (大块状游离气体)：仰卧位腹部片 可显示块状气腹(Levine et al. 1991). 双肠壁征(Rigler 征), 由于肠壁内外有气，肠内外壁可见(图 11 和病例 2, 图9 on page 175).肝下面游离气体在肝镰状韧带处高度透亮或在肝左右叶之间隙形成三角形影称Doges cap sign总督帽征. 患者仰卧气体聚集于肝前方透亮区与肝重叠 (图12) (Baker 1998, Baker 2000, Menuck and Siemers 1976). 图 11盲肠扭转穿孔患者腹平片见大量游离气体. (A)患者腹痛腹胀，仰卧位腹平片示右上腹肠管明显扩张提示盲肠扭转.( r
8、右上象限局部观见腹腔内大量游离气体. 内外肠壁可见(白箭). “双肠壁征” (Rigler 征).另外游离气体居于肝下缘下方. 肝左右叶之间三角形切迹为Doges cap sign总督帽征 (黑箭).这一表现对不能站立患者特别有用.立位证实腹腔大量游离气体 (C),最后游离气体位于膈顶中部下方仰卧位和立位腹部片出现园顶征(图 5)图 5A 病例3立位腹片膈中顶下游离气体(箭) 圆顶征图 5B 鼻胃管注气后圆顶征(黑箭).,CT：检查腹膜腔内游离气体高度敏感 (Stapakis and Thickman 1992, Jeffrey et al. 1983, Maniatis et al. 200
9、0, Rubesin and Levine 2003). 因患者仰卧气体聚集于肝前方和肝门 (邻近12指肠). 用肺窗更容易将气体与脂肪和软组织进行区别(图 13).图 13 CT检查腹腔游离气体肺窗.(A) 软组织窗腹腔游离气体(箭) 难同腹腔脂肪区别(箭头).( B） 肺窗, 气体 (箭)比脂肪(箭头)更透亮. 少量气体聚集于肝门部(小黑箭),表 2 类似游离气体的x线所见 肝膈间位结肠 自发性 (Chilaiditis 综合症) 继发于结肠扩张 (肠梗阻或无动力性肠梗阻) 肋骨缘平行于膈肌 肝周脂肪,胸部的一些x线表现可酷似腹腔游离气体. 包括肋骨边缘、盘状肺不张、间位结肠 (Chila
10、iditi syndrome基拉迪蒂综合征(结肠肝曲嵌顿于横膈与肝之间引起的综合征),以及丰富的膈下脂肪 (图 1417).严重的结肠扩张 (无动力性肠梗阻和肠扭转),结肠见于右膈下酷似气腹. (图 17),间位结肠 (Chilaiditi syndrome基拉迪蒂综合征(结肠肝曲嵌顿于横膈与肝之间引起的综合征),图17无动力性肠梗阻，结肠扩张酷似游离气体.79岁男性痴呆患者腹胀无压痛，第1张胸片怀疑右膈下游离气体,亦显示结肠扩张（A).几小时后2次胸片示好象有右膈下游离气体 (B）结肠扩张亦消失，解释为气腹.患者被带进手术室.证实结肠无动力性肠梗阻未见穿孔.术后实验检查未见起结肠扩张的结肠病变（恶性肿瘤或狭窄）。,图14肋骨下缘酷似膈下气体 (箭).肋骨下缘延伸向侧胸壁 (箭头),可确定不是游离气体.,
