医师取消多机构备案申请表.DOC

医师取消多机构备案申请表姓 名 性别 身份证号号取消备案原因 执业证书编机构名称 机构登记号机构地址主要执业机构情况邮政编码 单位电话机构名称 机构登记号机构地址邮政编码 单位电话拟取消备案机构情况有效期开始时间 有效期结束时间拟取消备案机构意见（机构申请时填写）意 见： 负责人： 公章 年 月 日医师本人意见（医师本人申请时填写）意 见：医师联系电话： 医师签字： 年 月 日办理情况承办人： 年 月 日需提交的材料清单：1.医师取消多机构备案申请表2 份；2.医疗机构提出申请的，提供医疗机构执业许可证正本复印件 1 份；医师个人提出申请的，提供身份、医师资格证、医师执业证原件及复印件 1 份。