医保病员异地住院诚信承诺书.DOC

医保病员异地住院诚信承诺书病员 性别 年龄 （退休常住、探亲、旅游、学习、异地工作、其它） ，单位 。于 年 月 日因 病在 医院 科住院，本人如实陈述发病经过如下：证明人姓名： 联系电话：证明人姓名： 联系电话：（证明人举证附连带责任）并郑重承诺：不论何种机构、何时、何地，如若查实本次住院属冒名顶替、或属因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故、工伤等其它有第三方责任引起，自愿承担包括退回已付医疗费用、罚款、取消医保资格等一切行政和法律责任。本人或代理人签字： 年 月 日所住医院科室联系电话：经治医生：（医院盖章）身份证复印件粘贴后一并传真回广元市医疗保险管理中心传真号 08395572060