医院PDCA案例大赛品管圈成果展示主题选定现状把握对策拟定培训与落实监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)PDCA案例：降低护士给药错误发生率案例：降低护士给药错误发生率主题选定主题选定l5-4-4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等 降低护士给药错误的发生率降低护士给药错误的发生率1-3月全院护理不良事件统计月全院护理不良事件统计对策拟定对策拟定l案例介绍l原因分析l措施拟定l制度修订给药错误原因分析（头脑风暴）给药错误原因分析（头脑风暴）u鞠昌萍：未严格执行医嘱核对与处理流程u潘洁：查对制度、身份识别制度、腕带制度未落实到位u鲁玲：剂量与速度的换算不熟悉u孙晓美：操作不带执行单u宋永萍：年轻护士慎独意识不够u周玲珍：护士违反操作流程u陈泳：缺乏药品效期的警示标识u给药错误原因分析（特性要因图）给药错误原因分析（特性要因图）为为什什么么发发生生给给 药药 错错 误误？环环薄弱环节督导不到位薄弱环节督导不到位料料人（护士）人（护士）法法低低年年资资护护士士缺缺乏乏相相关药学知识关药学知识护士思想不重视护士思想不重视操
