单用途卡发卡企业备案表备案编号（备案机关填写）： 企业名称（中文） 按营业执照全称填写组织机构代码 所属行业 零售、住宿、餐饮、 居民服务选其一法定代表人姓名 李 XX 身份证件号码 按实际填写企业住所联系电话 邮政编码注册资本 按营业执照注册资本填写售卡场所地址（可附页） 按实际售卡地址填写（全部）兑付场所地址（可附页）工商注册登记日期 工商注册登记号上年度营业收入 上年度发卡金额上年末预收资金余额 已发卡未兑付 金额 是否品牌或集团经营备注：填表前请认真阅读背面的条款，并由企业法定代表人签字、盖章。备案机关签 章年 月 日单用途卡发卡企业备案表背面本企业作如下承诺：一、遵守单用途商业预付卡管理办法（试行） 及相关法律法规。二、不伪造、变造、涂改、出租、出借、转让、出卖单用途卡发卡企业备案表 。三、在备案表中所填写的信息是完整的、准确的、真实的；所提交的所有材料是完整的、准确的、合法的。四、 单用途卡发卡企业备案表上填写的任何事项发生变化之日起，15 日内到备案机关办理单用途卡发卡企业备案表变更手续；终止发卡业务的，办理注销手续。如违反上述承诺，将承担一切法律责任。发卡企业签字、盖章年 月 日
