南阳中心医院中华医学会临床药师培训基地学员申请表.DOC

南 阳 市 中 心 医 院 中 华 医 学 会 临 床 药 师 培 训 基 地 学 员 申 请 表姓 名 性别 出生年月第一学历/最高学历 职称/职务工作单位通讯地址 邮 编电子邮箱 联系电话彩色证件照主要学习经历（注明入学与毕业日期、毕业学校、专业、获得学位）：主要工作经历（注明起止日期）：1.开展临床药学工作简况：临床药师工作简况2.拟申请培训专业： 若该专业暂无名额，是否愿意调剂至其他专业 否 是选送单位意见：单位盖章 年 月 日我承诺以上填写内容真实，如有弄虚作假，自愿承担后果。本人签名：