2016年版四川省住院病年版四川省住院病历评分标准解析历评分标准解析.内内 容容分数分布01乙级病历乙级病历项目项目02单否丙级单否丙级项目项目03扣3分项目05扣扣2分项目分项目06扣扣1分项目分项目0704扣5分项目08扣扣0.5分项分项目目.分数分布分数分布病案首页病案首页10分分01入院记录入院记录2020分分02病程记录病程记录2525分分03手术相关记录手术相关记录1010分分04.分数分布分数分布出院（死亡）记录出院（死亡）记录1010分分05知情同意书知情同意书 1010分分06辅助检查辅助检查 5 5分分07医嘱及病历书写医嘱及病历书写10分分08.乙级病历项目乙级病历项目n入入院院记记录录（或或再再入入院院记记录录）未未在在患患者者入入院院后后2424小小时内完成时内完成n无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者n无体格检查无体格检查n无专科体格检查无专科体格检查(按专科要求按专科要求)n未能在规定时间（未能在规定时间（8 8小时）内完成首次病程记录小时）内完成首次病程记录.乙级病历项目乙级病历项目n首次病程记录无鉴别诊断首次
