医疗和护理文件记录课件教学目标教学目标1了解医疗与护理文件记录的重要意义及记录要求2掌握医疗与护理文件的保管要求及排列顺序3掌握医疗与护理文件的书写方法4掌握各种医嘱的处理方法医疗与护理文件医疗与护理文件医疗与护理文件又称“病历”或“病案”是医院和患者重要的档案资料也是教学、科研、管理及法律上的重要资料医疗和护理文件记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。医疗与护理文件有一部分内容由护士负责书写它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分为了保证档案资料的原始性、正确性和完整性，书写必须规范并应妥善保管第一节 医疗与护理文件的记录与保管医疗与护理文件的记录与保管 重要性重要性 书写要求书写要求 保管保管排列排列医疗与护理文件客观、全面、系统地反映了患者患病的全过程它是临床工作的原始记录是医护人员进行正确诊断治疗和护理的科学记载是医学教学的最好教材是疾病调查医学科学研究的资料是法律上的证明文件是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据是衡量医院科学管理水平高低的 标志之 一及时、准确、客观真实、完整、内容简明扼要医学术语确切字体清
