微生物知识微生物知识培训培训案例:案例:v1970-1971年:美国败血症流行,年:美国败血症流行,7个州个州8家医家医院发现院发现350例败血症流行病,例败血症流行病,原因是一种静脉原因是一种静脉注射剂被细菌污染。注射剂被细菌污染。v德旺波特事件:英国德旺波特医院德旺波特事件:英国德旺波特医院输液灭菌输液灭菌过程局部灭菌不到位过程局部灭菌不到位,造成污染,导致,造成污染,导致6例败例败血症患者死亡。血症患者死亡。案例:案例:v“欣弗欣弗”事件事件v2006年,安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯年,安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(欣弗)经检验,无菌检查和热原检查不符合葡萄糖注射液(欣弗)经检验,无菌检查和热原检查不符合规定,导致规定,导致11人注射死亡。人注射死亡。v事件原因:在生产过程中违反规定,未按批准的工艺参数灭事件原因:在生产过程中违反规定,未按批准的工艺参数灭菌,降低灭菌温度,缩短灭菌时间,增加灭菌柜装载量,影菌,降低灭菌温度,缩短灭菌时间,增加灭菌柜装载量,影响了灭菌效果。响了灭菌效果。v事件处理:国家药监局撤销该公司事件处理:国家药监局