1、安庆市基本医疗保险特殊药品使用申请表编号：姓 名 性 别 联系电话参保人信 息 身份证号 码人员类别 职工 居民疾病诊断：申请药品名称：申请理由：医疗专家签名： 年 月 日医疗专家意 见特别提醒：1.填表前请认真阅读本表反面的特殊药品使用须知；2.递交申请时请携带符合所申请药品限定支付范围的相关证明材料。安庆市基本医疗保险特殊药品使用须知一、特殊药品使用前，须按规定填写安庆市基本医疗保险特殊药品使用申请表，并由指定的医疗专家确认是否符合国家药品目录规定的医保报销范围。二、参保人员在一个自然年度内可以任选一家本市二甲（含）以上医院和华氏大药房宜城路店为即时结算定点机构，不在定点机构发生的特殊药品
2、费用，医保基金不予支付。三、患者每次购药时需要出示本人的社会保障卡、专用病历及处方（由指定的专家书写并开方）。患者第二次购买相同药品时，必须交还前次所购药品的包装盒。四、专用病历由经治医院提供，并加盖市医保中心医保审理科章。五、指定的医疗专家名单如下：医保中心意 见年 月 日市立医院神经内科主任医师袁良津，血液内科主任医师姚福生、梁虹，肿瘤内科主任医师段爱雄、江启安、汪志求，肿瘤外科主任医师张亚铭，呼吸内科主任医师施炜，甲乳外科主任医师马立；市一院血肿科主任医师朱爱萍，呼吸内科主任医师童亚玲； 市二院神经内科主任医师杨吉昌，肿瘤内科主任医师方嘉华；海军安庆医院血液内科主任医师庞东生，肿瘤内科主任医师钱洪；石化医院肿瘤内科主任操礼群。为了您的医疗保障，请您关注我们！窗口地址：人力资源和社会保障局一楼 （棋盘山路 348 号）服务电话：0556-5897115，5897116安庆市医疗保险基金管理中心
