青岛大学附属医院国家药物临床试验机构器械发放回收记录表（必须凭处方发放，住院患者还要在住院医嘱、病程或其他地方注明，每个受试者一张，发放数量必须统一到最小包装）试验方案名称： 试验方案编号：申办单位名称： 研究中心名称/编号：发放器械名称： 包装规格：记录人： 受试者入组编号： 受试者姓名缩写：归还数量 返还CRA 核实后签署发放日期 批号剂量规格/包装发放数量 发放人 领用人归还日期 剩余器械用完废包装归还人签名回收人签名返还器械返还废包装 签名 日期201409272014080910 粒/板，2 板/盒，20 粒/盒60 粒 王五 李四 2014100110 粒 废铝箔 3板，空盒3 个张三（门诊由受试者归还，住院患者由研究者鬼喊王五 10 粒 废铝箔3 板，空盒 3个赵六 20141002201410022014091010 粒/板，2 板/盒，20 粒/盒60 粒 王五 李四 2014100610 粒 废铝箔 3板，空盒3 个张三 王五 10 粒 废铝箔3 板，空盒 3个赵六 20141006青岛大学附属医院国家药物临床试验机构PI 审核签字：_，日期_第 页 共 页
