安康市就业困难人员认定申请表填表时间： 年 月 日姓 名 性别出生年月 年 月 日 民族政治面貌 文化程度 婚否户籍性质 非农业户口 农业户口 我市以外户口1 寸免冠照片户籍详细地址 省（市、自治区） 市 县（市、区） 街道（ 镇） 社区（村）现居住地地址 省（市、自治区） 市 县（市、区） 街道（ 镇） 社区（村）登记失业时间 就业失业登记证编号身份证号码本人家庭基本情况姓名 与本人关系 现年龄 现工作（或学习）单位 收入情况申请人身份类型“法定劳动年龄内的家庭人员均处于失业状况的城市居民家庭成员； 距法定退休年龄十年以内的登 记失业人员； 失业的残疾人；连续失业一年以上的登 记失 业人员； 需要抚养未成年人的 单亲家庭失业人员毕业后超过半年未 实现首次就 业的大中专院校毕业生；失去土地且已办理失业登记 的被征地农民； 未就业的城 镇退役军人和军烈属申请登记人签名 联系电话以下由公共就业服务机构填写镇（办事处）意见 县（区）人社局意见经办人（签名）：审核人（签名）： 年 月 日经办人（签名）：审核人（签名）： 年 月 日
