1、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,辛集市第二医院-内二科,中国已成为全球卒中死亡及残疾的重灾区,Kim A S, Johnstone S C. Circulation 2011;124: 314-323.,世卫组织数据显示，2012年我国脑卒中病人已达700多万 ，发病率每年上升8.7%，脑卒中给我国每年带来的社会经济负担达400多亿元。 世界卫生组织预测，如果发病率维持不变的话，到2030年我国每年将有400万人死于脑卒中，如果发病率仅增加1%的话，到2030年我国每年将有600万人死于脑卒中。,中国卒中流行报告：每21秒即有1人死于卒中,在我国，每年新发脑卒中患者约300万人，每年死于
2、脑卒中人数约150万，存活的卒中患者约1000多万人，存活患者之中3/4留有不同程度的残疾。卒中已成为我国居民的第一死亡原因。,形势严峻，规范治疗势在必行,2002年底开始组织编写,2005年初在全国开始推广,2007年初正式出版第1版,2010年指南第1版修订版,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中国脑血管病疾病管理 - 指南的发布,循证,共识,推荐,国情,参考国际规范；结合国情；可操作性,当前研究证据的归纳和分析评价,依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据,兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,修订原则,结合新的进展
3、,综合患者具体病情,个体化处理,中华,全面查询、分析和评价相关研究证据,征求各方意见,充分讨论,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,中国脑血管病疾病管理 - 指南的更新,B级,至少1个较高质量的随机对照试验,A级,多个随机对照试验的Meta分析或系统评价；多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）,D级,无对照的系列病例分析或专家意见,C级,未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究,治疗措施的证据等级（A级最高，D级最低）,级,基于B级证据和专家共识 中强度推荐，确定性中等，个体化选择,I级,基于A级证据或专家高度一致的共识最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选
4、择,级,基于D级证据和专家共识最弱推荐，最不确定，非常慎重选择,级,基于C级证据和专家共识弱推荐，确定性偏低，慎重选择,推荐强度（级最强，级最弱）,使用方法,主要看推荐强度，证据等级供参考 例： 不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日 （级推荐，A级证据）,指南内容提纲,前言 I 院前处理：尽量减少时间延误 急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备 卒中单元 急性期诊断与治疗（住院期间） （一）评估和诊断 （二）一般处理 （三）特异性治疗 （四）并发症处理 （五）早期康复 （六）早期开始二级预防,院前处理,关键：迅速识别目的：尽快
5、对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗,FAST,院前处理对突然出现症状疑似脑卒中（症状见下方）的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（级推荐，C级证据）。若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐。,2014,急诊室处理 卒中单元,推荐：对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定,推荐：所有急性缺血性卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元,对所
6、有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（级推荐）。应进行血液学、凝血功能和生化检查（级推荐）。所有脑卒中患者应进行心电图检查（级推荐），有条件时应持续心电监测（级推荐）。用神经功能缺损量表评估病情程度（级推荐）。应进行血管病变检查（级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。根据上述规范的诊断流程进行诊断（级推荐）,2014,评估与诊断,此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处理和其后的病因/发病机制分型及管理。,评估和诊断,一般处理,特异性治疗,急性期并发症的处理,
7、病史和体征脑病变与血管病变检查实验室检查及选择急性缺血性脑卒中的诊断标准病因分型诊断流程,呼吸与吸氧心脏监测与心脏病变处理体温控制38血压控制血糖营养支持,改善脑血循环神经保护其他疗法中医中药,脑水肿与颅内压增高梗死后出血癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞,急性期诊断与治疗,急性期诊断与治疗,一、评估与诊断1、明确了睡眠中起病的卒中，应以最后表现正常的时间作为起病时间。2、减少了所有患者都应做的检查（胸部X线检查）3、对脑梗死和TIA诊断的时间概念进行了更新。有神经影像学显示责任病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断脑梗死；在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体
8、征持续超过24h为时间界限诊断脑梗死,4、2010版指南中有急性脑梗死的诊断要点，但没有明确提出诊断标准，新版指南提出了5条诊断标准。,急性起病,局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损,症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时）症状体征持续24小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时）,排除非血管性病因,脑CT或MRI排除脑出血,急性期诊断与治疗,是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中,2,卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS或SSS量表评分 判断,3,能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症,4,病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等
9、检查资料确定病因,5,是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变,1,急性期诊断与治疗,急性期诊断与治疗,推荐意见1、对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血；3、应进行血液学、凝血功能和生化检查；4、对所有卒中患者应进行心电图检查，有条件时应进行持续心电监测（II）；5、用神经功能缺损量表评估病情程度（II）；6、应进行血管病变检查（I），但在起病早期应避免因此类检查而延误溶栓时机。7、根据上述诊断流程进行诊断。,1.呼吸与吸氧必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。无低
10、氧血症的患者不需常规吸氧。2.心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。,2014,一般处理,3.体温控制对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。对体温38的患者应给予退热措施。,2014,二、一般处理：血压依旧是急性期关注的热点,准备溶栓者，血压应控制在收缩180mmHg舒张100mmHg,1,缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。 应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压200
11、mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能那个不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急剧下降,2,卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg,无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开 始启动降压治疗,3,卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施,4,有高血压病史且正在服用降压药物，病情稳定者，可在卒中24小时后恢复原有降压药物（2010指南）,急性期诊断与治疗,二、一般处理：血糖标准进行更新,高血糖,血糖超过11.1 10mmol/L可给予胰岛素降
12、血糖血糖应控制在：7.7-10mmol/L,低血糖,血糖低于2.8 3.3 mmol/L，可给予10%-20%的葡萄糖口服或注射治疗,目标：达到正常血糖,急性期诊断与治疗,三、特异性治疗,特异性治疗,中医中医,改善脑血循环,神经保护,其他疗法,急性期诊断与治疗,溶栓（改变最大）,抗血小板,抗凝,降纤,其他改善脑血循环药物（2014版新增）,扩容,扩张血管,三、特异性治疗 改善脑血循环,1995NINDS,1995ECASSI,1995ECASSII,1999ATLANTIS PART A,2000ATLANTIS PART B,2004Pooled analysis,2008ECASSIII,
13、2010Pooled analysis,2013IST-3,3小时内静脉rt-PA溶栓有效,3-4.5小时内静脉rt-PA溶栓有效,三、特异性治疗 改善脑血循环,静脉溶栓研究历程,肯定了静脉溶栓的作用，对适应症、禁忌症进行了调整,三、特异性治疗 改善脑血循环,10,15,25,60,就诊到CT检查 25分钟,就诊到治疗 60分钟,就诊到通知神经科医生 15分钟,就诊到体检 10分钟,急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时,DNT80岁 2、严重脑梗死，NIHSS25 3、口服抗凝剂，不考虑INR值 4、糖尿病+缺血性卒中史 其他同3小时内,静脉溶栓-2014,特殊情况的静脉溶栓问题（待研究）：80岁
14、以上：3h内可以，3-4.5h相对禁忌轻型、快速恢复：需要进一步研究重症（NIHSS25,CT低密度1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊，需要进一步研究（IIb,C）颈部动脉夹层所致的梗死：发病4.5h内用rtPA溶栓可能是合理的,静脉溶栓-2014,推荐意见:（1）对急性缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，
15、用药期间及用药24h内应严密监护患者（级推荐，A级证据）。,静脉溶栓-2014,（2）发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑给予尿激酶溶栓，应根据适应症严格选择病人 使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100- 200ml，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者 （级推荐，B级证据）（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 （级推荐，C级证据）（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝 治疗者，应推迟到溶栓24h后开始 （级推荐，B级证据）,静脉溶栓-2014,理想与现实总是存在差距,Stroke.2012:43(16):1591-1595,
16、仅6.4%适合,1997PROACT I,老一代动脉内治疗 动脉内药物溶栓 Merci/Penumbra取栓,1998PROACT II,1999EMS,2001IMS I,2003MERCI,2005IMS II,2006Multi Merci,2007MELT,2009Penumbra,2010/2011SWIFT/STAR,2013IMS III/MR RESCUE/SYNTHESIS,血管内介入治疗的探索,1997PROACT I,老一代动脉内治疗 动脉内药物溶栓 Merci/Penumbra取栓,1998PROACT II,1999EMS,2001IMS I,2003MERCI,20
17、05IMS II,2006Multi Merci,2007MELT,2009Penumbra,2010/2011SWIFT/STAR,2013IMS III/MR RESCUE/SYNTHESIS,2014MR CLEAN,老一代动脉内治疗并不优于单纯静脉溶栓！,血管内介入治疗的探索,五大研究迎来急性卒中治疗新时代,2015中美指南同期发布更新,NINDS研究发表在NEJM，带来卒中急性期治疗的首次突破，开启rt-PA溶栓治疗时代,五大研究迎来急性卒中治疗新时代,2015中美指南同期发布更新,NINDS研究发表在NEJM，带来卒中急性期治疗的首次突破，开启rt-PA溶栓治疗时代,5项血管内治疗
18、研究相继在NEJM上发表阳性结果，迎来卒中治疗的新时代。,急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015发布,美国AHA/ASA更新2013版急性缺血性卒中早期管理指南中有关血管内治疗的推荐意见,五项血管内治疗研究设计总览,五项血管内治疗研究设计总览,五项血管内治疗临床试验疗效,技术和观念的进步正在改变脑血管病治疗的前景,新推荐：血管内介入治疗,推荐意见：（1）静脉溶栓是血管再通的首选方法 （级推荐，A级证据） 静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能较少时间延误 （级推荐，B级证据）。（2）发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中 且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在 有条件的医院进行动脉溶栓 （I
19、I级推荐，B级证据）,血管内介入治疗,(3）有后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误 （级推荐，C级证据）(4）机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效（级推荐，B级证据），但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（级推荐，C级证据）,血管内介入治疗,（5）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（级推荐，B级证据）（6）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证
20、实，应限于临床试验的环境下使用（ 级推荐，C级证据）,血管内介入治疗,急性缺血性卒中治疗：1.0,急性缺血性卒中治疗：2.0,对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d），详见中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（级推荐，B级证据）。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。,2014,a2.抗血小板,对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗
21、（级推荐，A级证据）。关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（级推荐，D级证据）。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（级推荐，B级证据）对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（级推荐，B级证据）。凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（级推荐，B级证据）。,a3.抗凝,2014,a4.降纤对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（级推荐，B级证据）。a5.扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（级推
22、荐，B级证据）。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（级推荐，C级证据）。,2014,丁基苯酞：多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示其改善神经功能。人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验提示改善功能结局。,推荐意见：根据随机对照试验证据个体化使用（级推荐，B级证据）,三、特异性治疗 改善脑血循环,丁苯酞是一种作用于急性缺血性脑卒中多个病理环节的创新药物，获国家科技进步二等奖，临床作用确定，是我国原创的抗脑缺血新化学实体药物，属国家I类新药，它是可作用于多靶点抗脑缺血药，具有改
23、善线粒体功能、抗氧自由基、改善脑能量代谢和缺血脑区的微循环和血流量、抗血小板聚集、降低细胞内钙水平以及抑制细胞凋亡等作用，从各个环节可有效的减免SIP的发生，同时可使脑卒中患者的中枢神经功能的损伤有所改善，促进患者功能恢复。,病例总结,中国脑血管病防治指南脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。ASA/ESO指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略。,快速改善脑血流灌注的核心途径,侧支循环,溶解血栓,依达拉奉,胞二磷胆碱,Cerebrolysin(旧称脑活素）,他汀类药物（2014版新增药物）,另一项评价胞二磷胆碱对中重度急性缺血性
24、卒中疗效的随机、安慰剂对照试验未显示2组间差异。,他汀类药物除具有降低低密度脂蛋白胆固醇的作用外，还具有神经保护等作用。急性期短期停用他汀与3个月时死亡或残疾增加相关。,三、特异性治疗 神经保护,推荐：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，B级证据）：缺血性卒中起病前已服用他汀可继续使用（级推荐，B级证据,新推荐）；一些有随机对照试验的药物可根据具体情况个体化使用（级推荐，B级证据，新推荐）,三、特异性治疗 神经保护,研究现状： 中成药： -研究多，多数质量不高 -能改善神经功能缺损 -值得进一步开展高质量研究 针刺： 国内外研究较多，但高质量研究较少，国内多为
25、有效的阳性结果，国外研究结果不一致推荐意见： 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照试验进一步证实。建议根据集体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（级推荐，B级证据）或中成药治疗（级推荐，C级证据）,三、特异性治疗 中医中药,急性期并发症的处理,1.脑水肿与颅内压增高卧床，床头可抬高至20-45。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（级推荐，D级证据）。可使用甘露醇静脉滴注（级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或速尿等（级推荐，B级证据）。对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者
26、，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（级推荐，B级证据），60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善，因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术（级推荐，C级证据）。对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（级推荐，B级证据）。,2014,（二）梗死后出血（出血转化） 推荐意见： （1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。 （2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后10天或数周后（7-10d）开始抗栓治疗；对于再发血栓风
27、险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替法华林,四、急性期并发症的处理,(三）癫痫不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）。卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐， D级证据）。,2014,（四）吞咽困难建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（II级推荐，B级证据）。吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食（II级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复可行胃造口进食（III级
28、推荐，C级证据）。（五）肺炎早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（I级推荐，C级证据）。疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（II级推荐，B级证据）。,2014,(六）排尿障碍与尿路感染建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（II级推荐，B级证据）。尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2h1次，晚上每4h1次（I级推荐，C级证据）。尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（IV级推荐，D级证据）。有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（I级推荐，D级
29、证据）。,2014,（七）深静脉血栓形成和肺栓塞推荐意见鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（I级推荐）。对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）。可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞（I级推荐，A级证据）。对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（IV级推荐，D级证据）。,2014,卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力。,五、早期康复（2014版新增）,急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防。,血压、血糖控制、抗血小板、抗凝、他汀等。,六、早期开始二级预防（2014版新增）,正确理解指南,谢 谢,
