山西省电力设施保护区内施工作业申请表编号：姓名 身份证号码公民住址、联系电话名称 单位负责人、单 位地址申请人单位施工负责人项目地点 周围电力设施分 布项目建设基本情况电力设施产权单位（或管理单位）意见（盖章）年 月 日现场勘查意见 （盖章）年 月 日电力行政管理部门意见（盖章）年 月 日备注注：建设项目基本情况包括立项许可文件、工程概况、施工方案等。
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