冠心病社区管理冠心病社区管理杜雪平杜雪平慢性病社区管理流程慢性病社区管理流程 发现病人发现病人机会性筛查重点人群筛查健康体检筛查其他 建立健康档案建立健康档案、基础资料、健康问题目录、问题描述：主观资料：客观资料：评价：计划、随访记录、年度管理评估管理管理、分级管理、按照计划干预随访记录评价评价群体管理评价群体管理评价指标指标临床效果指标知、信、行费用指标满意度指标个体管理评估个体管理评估指标指标临床效果指标知、信、行冠心病社区管理冠心病社区管理冠心病社区筛查冠心病社区筛查1.包括：包括：(1)冠状动脉造影至少有冠状动脉造影至少有1支病变狭窄程度支病变狭窄程度50%；(2)稳定型心绞痛稳定型心绞痛(SA)的患者；不稳定型心绞的患者；不稳定型心绞痛痛(USA)的患者；的患者；(3)陈旧心肌梗死陈旧心肌梗死(OMI)的患者；急性心肌梗的患者；急性心肌梗死死(MI)的患者；的患者；(4)经皮冠状动脉介入经皮冠状动脉介入(PCI)术后的患者；术后的患者；(5)外科冠状动脉搭桥外科冠状动脉搭桥(CABG)术后的患者；术后的患者；(6)缺血性心肌病患者；缺血性心肌病患者；(7)无症状型冠心病。无症
