安徽药品安全性监测与评价专家推荐表.DOC

安徽省药品安全性监测与评价专家推荐表姓 名 性 别出生年月 民 族政治面貌 专业领域职务/职称 手 机电子邮箱 电话/传真照片工作单位单位通信地址及邮编主要学习和工作经历科研及学术背景个人简历发表的主要文章（第一作者）本人意见及承诺：本人自愿加入安徽省药品安全性监测与评价专家库，履行专家职责，并保证提供的相关证明材料真实可靠。承诺人签名：年 月 日申报单位推荐意见年 月 日（盖 章） 市药品不良反应监测中心推荐意见年 月 日（盖 章）省药品不良反应监测中心推荐意见年 月 日（盖 章）备注：附申请人身份证复印件、涉及遴选范围相关专业的最高学历毕业证书、取得有关资格证书、职称及聘任证书、研究成果及获奖情况证明材料复印件。上述表格不够填写的可专附材料。