建 设 项 目 环 境 保 护 设 施 （ 措 施 ） 落 实 情 况 自 查 表单 位 名 称 （ 公 章 ） 日 期 ： 年 月 日环 保 设 计 单 位设 计 单 位 级 别环 保 监 理 单 位自查内容 具 体 内 容 是 否方案设计 设计方案是否报环保局备案环保设施及其他措施是否按环境影响评价及批复文件建成或落实污染防治设施能力是否满足要求生活污水是否进行处理是否安装了必要的防雨防流失防渗漏设施(煤场、固废堆放场、原材料堆放场等需硬底化并设置挡雨棚、围堰、初期雨水收集池等设施)污染防治环保设施是否全部完工主要环保设备是否标有名称设施安装是否标明污染防治设施工艺流程产生的污染物是否全部引入处理设施是否只设一个污水排放口排放口是否满足监测采样的要求排放口是否已安装了自动监测或计量装置规范排污口排放口是否已安装了统一标志是否建立了环境污染应急制度和措施是否建立了环保管理制度是否建立了环保设施运行记录制度环保制度是否配备环保化验室其它需说明事项自查结论填 报 人 ： 负 责 人 ：
