1、心力衰竭患者的心律失常治疗,一、非持续性室性、室上性心律失常 室早、非持续性室速、房早、短阵房速二、持续性室上性、室性心律失常 心房颤动 持续性室速、室上速 室颤,几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常(Holter) 多形、成对室早 87% (PVCs) 非持续性室速 54% (NSVT) (AJC 1986, JACC 1983)PVCs, NSVT的出现或增多伴死亡率 (NEJM 1986) 抑制这些PVCs, NSVT可改善预后？,心律失常抑制与生存率的矛盾现象,CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验显示：在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著抑制
2、心律失常，但死亡率显著增高上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。,CAST GESICA CHF-STAT V-HEFTCIBIS- MERIT-HF,心律失常抑制与死亡率的矛盾,PVCs, NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的反映， 并不一定是致死原因某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心肌及传 导的抑制，死亡率Message and Messenger,尚未证实长期抗心律失常药物 治疗可改善心衰预后对无症状、非持续性室性/室 上性心律失常不主张积极抗 心律失常药物治疗,治疗要点,积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱ACEI、B联合应用显著降低猝死及总死亡率 （与改
3、善心室重构有关）B与胺碘酮联合应用显著降低猝死率避免应用Ic类药物（除偶用于急诊）,积极治疗,心房颤动持续性快速室性、室上性心动过速,心衰合并房颤使心功能进行性恶化 脑栓塞年发生率16%（2%）,1 . 尽可能复律并维持窦性 不主张复律：不易维持 药物心肌抑制 主张复律： 心衰改善 脑栓塞 不必终身抗凝 生活质量 胺碘酮（心肌抑制少）,AF-HeFT Study 心力衰竭伴房颤 Rhythm vs Rate 2005年结束,2. 如不宜转复、或难以维持窦性，必需,持续抗凝治疗 华法令 INR 2-3 抗血小板？药物控制心室率 洋地黄类为主 CCB不宜用 B不同用法 Clonidine?房室结消
4、融 + VVI R起搏，尤适用于心衰,心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常,药物治疗 类、 类、 类 类？非药物治疗 ICD CRT + ICD,类 a, b, c 钠通道阻滞剂,显著心律失常 猝死、死亡率钠通道阻滞，显著负性肌力作用(Na-Ca交换)钠通道阻滞，O相上升速率，传导 折返 室内阻滞致心律失常作用 (尤心衰)除少数急诊外，不宜用 ， B,类 bB,并不显著心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、c, CAST）使用心衰耐受剂量同时对心衰治疗有益 I， A a、c （联合治疗）,CAST 亚组分析,CAST总入选病例：3549例 Ic vs
5、 placebo亚组分析：1735例AMI后室性心律失常，EF40，长期治疗Ic vs placeboBB组（516例）vs 无BB组（1219例）2.5年,Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-680,Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680,Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680,III 类,延长动作电位时间药物 钾通道阻滞Amiodarone, Dofetilide, Ibutilide, Azimilide, Sotalol等胺碘酮 钠通道阻滞（弱） 钙通
6、道阻滞（弱） a受体阻滞 b受体阻滞QT延长 窦律 AVN传导 血管扩张,GESICA,随机，多中心516例 心衰 NYHA - 心脏增大 EF0.35,胺碘酮 vs 对照组死亡率 33.5% 41.4% 28% p=0.024心衰死亡或住院 45.8% 58.2% 31% p=0.0024,不良反应发生率 6.1% 停药率 4.6%,结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，安全、有效,类 胺碘酮等 钾通道阻滞剂,有效控制心律失常 降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率最低负性肌力作用钙离子内流时程增加最低的致心律失常作用 复极离散度 早期后除极（Ca+)周围阻力，后负荷b受体阻滞对心衰的有利作用不产生室内传导阻滞 胺碘酮在心衰心律失常治疗中的优势作用 VT，SVT （I ， A） 常规或预防应用（，A）,EAD图,Before deciding “how to treat”, always first determine “whom to treat”,M. ZimmermannJ of Cardiovascular Pharmacology,
