报废特种设备消除使用功能证明使 用 单 位 名 称使 用 单 位 地 址设 备 名 称(品 种 )使 用 登 记证 编 号 设 备 代 码 设 备 使 用 地 点 产 品 编 号县 级 局 核 查 意 见 ：(公 章 ) 安 全 监 察 人 员 (签 字 ） ： 年 月 日照 片 粘 贴 处 ：
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