放射性药品及其原料转让申请表.DOC

放射性药品及其原料转让申请表受理编号：鲁环辐申 号申请单位名称(盖 章)许可证编号联系人 联系电话通 讯 地 址 邮 编转出单位名称许可证编号联系人 联系电话地址 邮 编转 入 理 由 使用 销售 其他附 件 转入单位许可证 转出单位许可证 转让协议 放射性废物处理方案 其他申 请 放 射 性 药 品 及 其 原 料 明 细核素种类 总活度(Bq) 频次(次/年) 用 途市级环保部门意见 (公章)经办人： 年 月 日省级环保部门审批意见 同意 不同意(后附理由)经办人： 处负责人： 单位负责人：年 月 日填表说明：1本表一式二份，省环保局、市环保局各 1 份。2放射性同位素明细容量不够的，可另附放射源清单，并与此页加盖备案单位公章(骑缝)。3总活度填写全年转让总量。