新增医疗服务价格项目申请表申报单位： 申报日期： 年 月 日填表人： 联系电话：填表说明：1、项目类别是指根据吉林省医疗服务价格（试行）（2007年版）中四大类别的划分该项目所应归属的类别；2、项目编码指根据2007年版该项目所应归属的分类编码；3、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；4、申请立项理由应反映项目在国内外具有的技术先进程度、项目临床疗效及实施安全性论证鉴定，与现有同类项目的明显差异；5、申报理由栏如填写不下时，可另附纸说明。项目名称 项目类别综合医疗服务类：一般医疗服务 一般检查治疗 社区卫生服务及预防保健 项目 其他医疗服务项目 医 技 诊 疗 类 ： 医 学 影 像 超 声 检 查 核 医 学 放 射 治 疗 检 验 血 型 与 配 血病 理 检 查 临床诊疗类：临床各系统诊疗 经血管介入治 手术治疗 物理治疗与康复中医及民族医诊疗类项目编码(四位类别码) 项目内涵 除外内容 计价单位 计价说明 申报理由：其他需要说明的有关情况外省市价格 建议价格
