1、第一临床医学院中医内科教研室 （脑病科） 何乾超 副教授,2014年10月,眩 晕,273,2,一、概述概念,眩即眼花或眼前发黑，晕指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。两者常同时并见，故合称为“眩晕”。 轻者闭目即止；重者如坐舟车，旋转不定，不能站立，或伴恶心、呕吐、汗出，甚则仆倒等症状。,（一）定义,3,头晕,目眩,4,一、概述源流,素问 至真要大论诸风掉眩，皆属于肝与肝有关。 灵枢 海论 髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧病位：脑，病性：虚。 灵枢 卫气上虚则眩。,（一）病因病机,5,一、概述源流,金匮要略心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。与痰饮有关。 素问玄机原病式 认为
2、风火致眩：“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。丹溪心法：“无痰不作眩，痰因火致”。 景岳全书 ：无虚不作眩。“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。,（一）病因病机,无 多见而已,6,一、概述源流,重订严氏济生方所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感、七情内伤，皆能导致。症状，病因综上所述：病因病机与外感、七情、内伤（风火痰虚）有关。 医学正传大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药，人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。“眩运者，中风之渐也。”,(二）治法,7,一、概述范围,高血压病、低血压症、低血糖症、贫血、美尼埃病、良性位置
3、性眩晕、后循环障碍、慢性脑供血不足、颈椎病等，以眩晕为主时可按本篇论治。,8,二、病因病机病因,1. 饮食不节,嗜酒肥甘饥饱劳倦,脾胃受损,聚湿生痰痰浊中阻清阳不升浊阴不降,眩 晕,“无痰不作眩”,气血不足脑失所养,9,二、病因病机病因,2. 瘀血阻窍,跌仆坠损头颅外伤,气滞血瘀,气虚血瘀,痰瘀交阻,脑络痹阻,脑失所养,眩晕,气血不能上荣,10,二、病因病机病因,3. 情志不遂,眩晕,恼怒忧郁情志不遂气郁化火,肝阴不足,不能上滋头目,“诸风掉眩，皆属于肝”,风阳上扰头目,类证治裁眩晕 “良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升，或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年
4、肾液已衰，水不涵木，以致目昏耳鸣，震眩不定。”,阴不制阳,11,二、病因病机病因,4. 久病劳倦,久病不愈耗伤气血,失血之后虚而不复,忧思劳倦生化不足,气血两虚,气虚清阳不展血虚脑失所养,眩晕,无虚不作眩。“虚者居其八九”,景岳全书眩晕“原病之由有气虚者，乃清气不能上升，或亡阳而致，当升阳补气；有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益阴补血，此皆不足之证也。”,12,5. 年高体弱,二、病因病机病因,禀赋不足久病伤肾年老肾亏房劳过度,肝肾阴虚,髓海空虚,水不涵木,眩晕,灵枢海论“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，懈怠安卧。”,13,二、病因病机病因,6. 外感六淫,寒则收引,热则弛张,湿性粘滞
5、,经脉运行失度挛急,脑失所养,眩晕,燥性干涩,14,二、病因病机病机,年老体虚 肝肾阴虚 阴精亏虚 脑海失养久病伤肾素体阳盛或阴虚 阴虚阳亢 肝阳化风恼怒忧伤气郁化火 风阳上扰久病失血 气虚清阳不展 ，血虚脑失所养脾胃虚弱饮食失调 损伤脾胃 痰浊上扰清窍 劳 倦 痰浊内生 跌仆损伤 瘀血阻窍 脑络闭阻 脑失所养久病血瘀 气血不通,眩晕,外感六淫,15,病位在脑窍，与肝、脾、肾关系最为密切。病因外感与内伤。病性有虚有实，或虚实夹杂。基本病机外感邪扰清窍，脑髓失衡 。内伤清空被扰或脑窍失养 。,二、病因病机病机,“虚者居其八九”,内伤为主,16,二、病因病机病机,常见病理：实：风、火、痰、瘀；虚：
6、气、血、精虚。,各证候可互相转化：脾虚 痰湿,化火伤阴,肾精不足 肾阳不足或阴阳两虚,变证：肝风夹痰火上蒙清窍，阻滞经络气血不足，阴阳两虚，突发气机逆乱，清窍暂闭或失养,晕厥,中风,17,三、诊断要点诊断依据,1. 主症头眩目晕,视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。3. 伴随症耳鸣耳聋、恶心呕吐、汗出、面色苍白、眼球震颤、心悸心慌。,18,三、诊断鉴别诊断,1. 中风 卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，言语不利或失语，或不经昏仆仅以喎斜不遂为特征。眩晕无喎、瘫之表现。,19,2. 厥证 厥证以突然昏仆，不省人事或四肢厥冷为特征。 眩晕重者也有欲仆或晕旋仆倒，但无昏迷不省人事的
7、表现。,三、诊断鉴别诊断,20,四、辨证论治辨证要点,1. 辨脏腑 肝：眩晕、头胀痛、面色潮红、急躁易怒。 脾：纳呆、神倦、乏力、面色苍白。 肾：腰酸腿软、耳鸣如蝉。2. 辨虚实 虚：久病，体虚，体倦乏力，脉细或弱。 实：新病，体壮，呕恶头胀，烦躁面赤。3. 辨标本 本：肝肾阴虚，气血两虚。 标：风、火、痰、瘀。,21,四、辨证论治治疗原则,补虚泻实，调整阴阳。虚：阴精亏虚、气血不足。实：风、火、痰、瘀。,22,四、辨证论治分证论治,1. 痰浊中阻症状：眩晕，头重昏蒙，或视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，纳少多寐。舌苔白腻，脉濡滑。证机概要：痰湿中阻，上蒙清窍， 清阳不升。,23,四、辨证论治分证
8、论治,治法：化痰祛湿，健脾和胃。 方药：半夏白术天麻汤。 陈皮理气健脾 半夏降逆止呕 茯苓利水渗湿 白术燥湿健脾 天麻熄风止眩 甘草、生姜、大枣 健脾和胃,燥湿化痰,健脾利湿,24,四、辨证论治分证论治,呕吐频繁代赭石、竹茹和胃降逆止呕；脘闷、纳呆、腹胀白蔻仁、砂仁等理气化湿健脾；耳鸣、重听葱白、郁金、石菖蒲等通阳开窍。眩晕，苔黄腻，脉弦滑黄连温胆汤清化痰热。眩晕，舌淡边有苔白腻，脉弦滑素体阳虚，痰从寒化，痰饮内停，上犯清窍苓桂术甘汤合泽泻汤温化痰饮。,临床应用,25,四、辨证论治分证论治,2. 瘀血阻窍主症：眩晕，头痛，健忘，失眠心悸，面唇紫暗，耳鸣耳聋。舌质紫暗，有瘀点或瘀斑。脉弦涩或细涩
9、。证机概要：瘀血阻络，气血不畅， 脑失所养。,26,四、辨证论治分证论治,治法：祛瘀生新，活血通窍。方药：通窍活血汤。赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀、祛瘀通络；麝香开窍散结止痛老葱散结通阳黄酒辛窜，以助血行；大枣甘温益气，缓和药性，配合活血化瘀，通阳散结开窍之品，以防耗伤气血。,开窍通阳,27,四、辨证论治分证论治,临床应用畏寒肢冷，感寒加重附子、桂枝温经活血；神疲乏力，少气懒言黄芪、党参益气；舌红苔黄栀子、桑叶、菊花等；头颈部不能转动者威灵仙、王不留行等。,28,3. 肝阳上亢症状：眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳、恼怒加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤。舌质红，苔薄黄
10、，脉弦或数。证机概要：肝阳风火，上扰清窍。,四、辨证论治分证论治,29,治法：平肝潜阳，清火息风。方药：天麻钩藤饮天麻祛风潜阳，止头痛、眩晕；钩藤清热熄风降火；石决明镇肝潜阳；黄芩、栀子清肝泻火；牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；茯神、夜交藤养血安神；益母草活血通经。,平肝潜阳,四、辨证论治分证论治,30,舌质红，少苔，脉弦细数阴虚较甚，加生地、玄参、首乌等滋补肝肾之阴。目赤便秘加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热。肝火上炎甚加龙胆草、夏枯草、川楝子或龙胆泻肝汤。眩晕欲仆，呕恶，手足麻木或震颤阳动化风，加珍珠母、石决明、羚羊角等镇肝熄风之品。,临床应用,四、辨证论治分证论治,31,4. 气血亏虚症状：
11、眩晕，动则加剧，遇劳则发，神疲懒言，乏力自汗，面色无华，唇甲淡白，心悸少寐。舌淡，苔薄白，脉细弱。证机概要：气血亏虚，清阳不展，脑失所养。,四、辨证论治分证论治,32,治法：补益气血，调养心脾。 方药：归脾汤。 黄芪益气生血 当归补血活血 党参、白术、茯神健脾安神 龙眼肉补血养心 枣仁、远志养血安神 木香调 理气机，健运脾胃,四、辨证论治分证论治,33,临床应用自汗重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表敛汗；泄泻或便溏薏仁、泽泻、炒扁豆；畏寒肢冷，腹中隐痛桂枝、干姜；心悸怔忡、不寐柏子仁、酸枣仁、夜交藤等；面色苍白无华熟地、阿胶、紫河车粉等。眩晕兼气短乏力，纳差神疲，便溏，脉细弱补中益气汤补益中气，
12、升举清阳。,四、辨证论治分证论治,34,5. 肾精不足症状：眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退；或遗精滑泄，耳鸣齿摇；或颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数；或面色晄白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。证机概要：肾精不足，髓海空虚，脑失所养。,四、辨证论治分证论治,35,治法：滋养肝肾，益精填髓。方药：左归丸加减。熟地、山萸肉、山药滋补肝肾之阴；枸杞子、菟丝子补益肝肾，生精补髓；牛膝强肾益精，引药入肾；龟板胶、鹿角胶滋阴降火，补肾壮骨。,四、辨证论治分证论治,36,临床应用五心烦热，舌红，脉细数阴虚生内热，加鳖甲、知母、黄柏、丹皮等滋阴清热；失眠、多梦、健忘
13、心肾不交，加夜交藤、阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神；遗精滑泄芡实、莲须、桑螵蛸等；肾阳虚明显右归丸，或加巴戟天、仙灵脾、肉桂等；兼下肢浮肿尿少者加桂枝、茯苓、泽泻；便溏、腹胀少食白术、茯苓等。,四、辨证论治分证论治,37,五、预后转归,1. 轻者、治疗得当、及时，预后良好。2. 反复发作者，病久难愈。应积极寻找病因及治疗原发病。3. 中老年人警惕发展为中风。,38,六、预防调护,1患者要保证充足的睡眠，注意劳逸结合。眩晕发作时应卧床休息，闭目养神，少作或不作旋转、弯腰等动作，以免诱发或加重病情。2患者要保持心情愉悦，防七情内伤。3饮食以清淡易清淡为宜，多吃蔬菜、水果，忌烟酒、
14、油腻、辛辣之品，少食海腥发物。虚证眩晕者应适当增加营养。,39,七、临证要点,1. 眩晕从肝论治：平肝、柔肝、养肝、疏肝、清肝。2. 眩晕乃中风之渐：应监测血压、神志、肌力、感觉，另调情志、忌醇酒、遵医嘱、防中风。3对重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况，发现异常，要及时处理。4手法治疗：对颈性眩晕有效。,40,八、小结,1. 病因： 多为情志、饮食失调以及失血、外伤、劳倦过度、年老久病等所 致。 2. 病位： 在脑窍，与肝、脾、肾功能失调有关3. 临床分型： 虚实两大类，实证有痰浊中阻（半夏白术天麻汤）、瘀血阻窍（通窍活血汤）、肝阳上亢（天麻钩藤饮），虚证有气血亏虚（归脾汤）、肾精
15、不足（左归丸）。,41,病例分析,病例一某教授，男，58岁。主诉：头晕目眩1天。 患者长期伏案工作，有颈椎病史。症见：头晕目眩，颈项酸痛，动则加重，恶心呕吐涎沫，耳鸣，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑数。无高血压病史。,42,诊断：眩晕 （痰热中阻）治法：清热化痰，降逆和胃方药：黄连温胆汤 法夏12 茯苓15 陈皮6 枳实10 竹茹10 黄连6 甘草6 葛根30 田七15 郁金12 中成药：强力定眩片、天麻醒脑胶囊等 针剂：血塞通注射液、疏血通注射液等,病例分析,43,患者，男，46岁。主诉：反复头晕1年，加重3天。 患者有高血压病史1年，反复出现头晕目眩，每因休息不好后出现。近日因加班后头晕加重，血压波动，伴头痛，心悸，烦躁，夜难入眠，口苦，两胁胀满，大便干结，小便黄，舌红，苔薄黄，脉弦数。,病例分析,病例二,44,病例分析,诊断：眩晕（肝阳上亢）治法：平肝潜阳，清火熄风方药：天麻钩藤饮 天麻15、钩藤15（后下）、黄芩10、栀子10、牛膝30、杜仲30、桑寄生30、茯神20、夜交藤30、益母草12、珍珠母30 （先煎）、石决明30（先煎） 中成药：天麻钩藤颗粒 针剂：血塞通注射液、疏血通注射液等,45,1何谓眩晕？2眩晕的病因有哪些？各种病因导致眩晕的机理如何？3眩晕分几个证型？其临床表现、治法、代表方药是什么？,复习思考题,
