1、 新沂市中医医院科教科制新沂市中医医院新技术新项目（试行版）申 请 表项目名称 申 请 者 申报科室 申请日期 新沂市中医医院（2018 版）新沂市中医医院科教科制填表说明1、请在医院网站“通知公告”栏目或 OA系统下载 2018年度新技术、新项目申请表，并用小四号宋体填写；2、请将电子表格填好打印以纸质版的形式上报，医疗、医技、管理材料请交至科教科，护理交至护理部。（科主任、护士长签字，盖章） 3、开展新技术新项目是医院可持续发展的重要建设内容，但新技术新项目的开展需严格执行准入制度，并遵循伦理原则，并具有实用、有效、安全、先进等技术特点。 4、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
2、 5、申请科室应如实填写，不够可另附页。 6、本表一式二份，一份由科教科留存，一份由申请科室留存。 7、填写本表，如涉及伦理问题，即视为申请者已提请本院医学伦理委员会针对所申请项目进行伦理审查和评议，可不再另行提交申请表。 8、项目审批过程包括填写申请表、专家预审、医疗技术管理或/ 和医学伦理委员会讨论，表格填写如存在字迹潦草、内容不完整等，视为废表，将不予预审和讨论。 9、凡未履行准入并填写该申请书的新技术新项目，不得参与医院年度新技术新项目成果奖励的申报。 10、本申请书及其审批结果，是申请项目完成后进行成果申请、鉴定的重要基本支持依据。新沂市中医医院科教科制新沂市中医医院新技术、新项目申
3、请表科 室 项目负责人：本技术项目的性质说明（以表示）自主创新 研究改进 临床推广技术水平（以表示）：国际 国内 市内 院内目前此项目国内外开展现状：此项目的临床意义及适应症、禁忌症：具体技术路线、操作规范和操作规程疗效判定标准、评价方法：我院现有设备及人员配备、技术支撑条件：可行性报告对此项目的社会效益、经济效益的科学预测：新沂市中医医院科教科制可预见风险及应急预案：科室讨论意见：科主任（护士长）签名：年 月 日医务科审核意见：签名：年 月 日医院技术管理委员会审核意见：签名：年 月 日医院伦理委员会审核意见：签名：年 月 日（字数不限，可附页）新沂市中医医院科教科制新技术、新项目人员资质情况表1、项目负责人姓 名 性别 出生年月学历、学位职称 职务专 业 专长执业医师资格 专职兼职 联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（函本项目专业培训、进修时间、地点、开展例数、参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）：新沂市中医医院科教科制2、项目主要人员（1）姓 名 性别 出生年月学历、学位职称 职务专 业 专长执业医师资格 专职兼职 联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（函本项目专业培训、进修时间、地点、开展例数、参与例数）：新沂市中医医院科教科制专业工作简述（含主要科技成就）：
