1、术前准备与麻醉相关问题,无锡二院麻醉科 王冬青,一、术前准备的相关问题二、常用局麻药三、椎管麻醉常见不良反应及处理,一、术前准备的相关问题,手术麻醉病人危险性估计： 美国麻醉医师协会（ASA）体格情况评估分级 . 分级 评 估 标 准 . 健康病人 轻度系统性疾病，无功能受限 重度系统性疾病，有一定的功能受限 重度系统性疾病，终身需要不间断治疗 频死病人，不论手术与否，在24小时内不太可能存活.,围术期危险因素 -不可变的因素： 病人年龄、手术类型、手术急慢程度 医疗单位的经验、技术、设备条件等 -可变的因素： 主要指术前病人的生理病理状况，及病理性危险因素，术前能否调整到最佳状态。 一定要重
2、视术前准备和评估，权衡利弊 （患者、家属态度、经济、麻醉医师、医院条件）,常规准备项目： 三大常规、ECG、胸片、肝肾功能、二对半、HIV、血电解质。 根据病人及手术需要作相应的检查（血气、电解质、心超、肺功能等）。,术前用药：传统观念应予纠正（手术病人术前常规使用镇痛、镇静、抗胆碱药）。 术前有疼痛病人才考虑用止痛药，抗胆碱类药仅在需要时通过静脉用药、老年和危重病人慎用术前药。 麻醉前禁食问题：,各主要系统术前准备的标准（仅供参考）心血管系统：1、治疗高血压 目地在于降低心肌耗氧、减轻心脏负担、预防心肌缺血心力衰竭和脑血管意外。 择期手术：尽可能使舒张压控制在100mmHg以下，不能以一次测
3、定为准。(180/105). 降压药口服至手术当天早晨。 服用利血平降压者应停药1周。,2、冠心病患者 心肌梗塞应推迟至6个月后手术。 心绞痛应推迟至3个月后手术。 服用阿司匹林应停药1周。 注意隐性冠心病，左束支传导阻滞一般认为存在冠心病，手术、麻醉、应激反映、药物均可诱发，术前检查心功能，请心内科会诊。,3、心律失常患者 术前应常规查心电图。尽管尚缺乏能证实心电图与心脏意外之间关系的资料，但对年龄超过40岁及某些病例术前常规检查心电图，仍有预测心脏意外的作用 快速房颤、频发室早、多元多发室性早搏，术中发生严重心脏意外的比例明显增加。,心脏功能分级及其临床意义 心脏功能 屏气试验 临床表现
4、临床意义 麻醉耐受力 30s以上 普通体力劳动，负重快速步行 心功能正常 良 好 上下坡，无心慌气短 20-30s 胜任正常活动，但不能跑短 、 心功能较差 处理恰当 做较用力工作，否则会心慌气 可以耐受 10-20s 只能静坐、卧床休息，轻度体 心功能不全 有一定风险 力劳动后即感心慌气短 10s已内 只能平卧，端坐呼吸，肺底啰 心功能衰竭 手术应推迟 音，任何即感心慌气短 。,4、关于安装心脏起搏器问题 -、度房室传导阻滞 -双束支传导阻滞（右伴左前或后半束支） -病态窦房结综合征 -窦性心动过缓曾有晕厥、高血压或冠心病，阿托品试验阳性。 -有冠心病伴慢性心律失常，阿托品试验阳性。 -窦性
5、心动过缓，R-R间期长达3s以上，阿托品试验阳性。 -行胆囊和盆腔手术者伴有严重窦性心动过缓，HR50次/min，阿托品试验阳性。 -完全性左束支传导阻滞（看手术情况定） -完全性右束支传导阻滞（影响较小）,呼吸系统 急性上呼吸道感染；哮喘、老慢支；鼾症 困难气道患者 （颈部巨大肿块、颈短、张口困难、牙齿严重缺损、颈椎活动受限等）,消化系统 低蛋白血症；急性肝炎，一般禁止施行手术；肝功能严重损害术后风险增加。泌尿系统 肾功能严重损害；电解质平衡失调。,内分泌系统 -糖尿病：理想的目标，空腹3.9-5.6mmol/L,可接受的标准为3.3-8.3mmol/L。合并酮症酸中毒及高渗性昏迷应禁止择期
6、手术-嗜铬细胞瘤(苯苄胺、受体阻滞剂、扩容)甲状腺功能减退，要经过认真的内科准备，纠正低蛋白血症等，才能手术。,血液系统 口服抗凝剂者，因停药1周；血小板6万以上；贫血8G以上。 血友病 部分凝血活酶延长10s(35-45s) 凝血酶原时间20s（11-15s） 妇女月经期，手术出血量增多，择期手术应推后。,麻醉选择原则 （任何麻醉方法都有优缺点）1、最熟炼的方法即是最好的方法2、病情严重者应选用对全身影响最小的方法3、脐以下手术可首选椎管麻醉,二、常用局麻药,脂类： 普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因（皮试问题！）酰胺类； 利多卡因、碳酸利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因,局麻药局麻或神经
7、阻滞一次最大剂量 计算局麻药剂量和比较局麻药毒性 通常都以普鲁卡因为标准换算。 普鲁卡因800-1000mg 1（毒性） 丁卡因40-60mg 10 利多卡应400mg 2 布比卡因 2mg/kg 4-6 左旋布比卡因150mg 罗哌卡因200mg 要有单位时间概念！,局麻药常见不良反应 所有的局麻药都有一定的毒性，主要与药物浓度、剂量、接触时间和局麻药的化学结构有关。 组织毒性：无，注入皮肤、皮下一般不会影响伤口愈合。 神经毒性：利多卡因丁卡因布比卡因罗呱卡因； 心脏毒性：布比卡因罗呱卡因丁卡因利多卡因（布比卡因如 出现心脏毒性反应，尚无有效抢救办法）。,全身毒性反应：为单位时间内血中局麻药
8、浓度超过机体耐受力出现的一系列中毒症状。早期有口舌麻木、头晕、耳鸣，随着中毒加深，出现语言不清、神经错乱、肌颤、惊厥、紫绀、心率及血压下降、心律失常、昏迷、呼吸心跳停止等。,处理：（对症、及时） 立即停止用药； 吸氧、辅助呼吸； 用安定或硫苯妥钠； 有低血压时，用渗压药或扩容； 治疗心律失常； 心跳停止者心肺复苏； 反应特别严重者，可考虑换血。,高敏反应 少数病人用很少的剂量即出现毒性反应，与个体对局麻药的耐受性差异有关，高敏反应较为强烈，有时甚至危及生命，预防和处理同毒性反应。,变态反应 真正的局麻药变态反应很罕见，其发生率只占局麻药不良反应的2%。脂类引起的变态反应多见，一般认为，脂类局麻
9、药的残根与免疫球蛋白E形成半抗原有关（以前用过！）。 临床表现；荨麻疹、气道水肿、支气管痉挛、呼吸困难、紫绀、过敏性休克等。,预防： 了解过敏史；皮试；换另一类药；麻醉前用安定和抗过敏药；备好急救药品及用具。 处理： 使用抗组胺药、肾上腺素、激素、氨茶碱等；加压给氧，辅助呼吸，必要时气管切开；循环支持；心肺复苏。,局麻药不良反应常见原因及防范措施小结 剂量过大-减少用量、最低有效浓度、注意单位时间用量 主药过快-控制速度、分次应用 进入血管-推药前、中多次回抽 吸收过快-加1：20万肾上腺素 老年体弱-减少用量、降低浓度 药物过敏-用药前皮试、询问过敏史，急救措施常备不懈,三、椎管麻醉常见不良
10、反应及处理,椎管内麻醉是国内最常用的麻醉方法之一 椎管内麻醉的不良反应可分为意外和并发症，而意外和不良反应之间并无明确的界限，但意外总发生在麻醉的即刻，并发症则多发生在麻醉后。有些意外很难以作有效的预防（如导管进入硬膜外间隙的血管内所发生的局麻药毒性反应）。,麻醉中可能出现的问题：全脊髓麻醉 是最严重的并发症，关键是思想重视、有效预防、及时发现、及时有效抢救。 预防：穿刺谨慎、规范操作、不勉强穿刺、试验剂量、必需监测、全面观察。 处理：对症处理，维持呼吸、循环稳定，请人协助处理，等待麻醉药作用消失。,硬膜外血肿是最严重的并发症之一，关键是思想重视、有效预防、及时发现、及时手术。硬膜外穿刺出血发
11、生率20左右，血肿发生率10万分之1，但发生率可能会提高。严格掌握硬膜外麻醉禁忌症，要重视高危病人： （肝功能不好、高血压、糖尿病、长期服用阿司匹林、非甾体抗炎药、硬膜外反复穿刺、围术期使用抗凝剂，等）。,关于应用抗凝药患者选用硬膜外麻醉的问题 溶栓治疗（链激酶、尿激酶、t-PA）的病人，10天内不宜行硬膜外阻滞。 应用华法林者选择椎管麻醉，术前4-5天仃药，应使凝血状态恢复正常，PT正常或测定国际标准化比值（INR）1.6。,预防性皮下注射肝素:已应用肝素者，应在停用肝素4-6小时后（预先检查APTT、血小板计数正常），再穿刺置管，拔除导管应重新评价患者的凝血功能，术中使用肝素者应在肝素作用
12、消失（最后一次使用2-4小时）拔导管。,预防深静脉血栓形成应用低分子量肝素（Low Molecular Weight Heparin,LMWH）的患者，可增加脊髓血肿的危险。术前应用LMWH，至少12h后（大剂量需24h后）,才考虑椎管内麻醉；穿刺针或置管有活动性出血应推迟或取消手术；术后应用LMWH，应在拔管2h后进行，预防性血栓治疗最好术后24h再用LMWH。,-阿斯匹林不可逆地抑制血小板膜上的环氧化酶，40-50mg/d的阿司匹林就足以完全抑制血小板环氧化酶功能，在血小板的生存期内（8-10天），其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持其正常的聚集功能。服用阿斯匹林连续7
13、天可完全抑制环氧化酶活性，硬膜外阻滞前必须停药，德国、西班牙认为仃药3天，北京协和医院要求停药至少一周以上。,硬膜外血肿的诊断、治疗、预防： 诊断： 有椎管麻醉史，特别是在局麻药作用消失后，感觉与运动未恢复，或恢复后又消失，或伴有大小便失禁，腰背痛等表现者，及时行CT或MRI检查可明确诊断（压迫引起瘫痪的主要原因除直接压迫脊髓外，脊髓血管受压闭塞也是非常重要的因素）。有早期症状者要及时检查（术毕尽量不用长效药）。 治疗：早期手术清除血肿（8小时内） 预防： 严格掌握禁忌症、熟练规范操作，对于高度怀疑的患者，应重视麻醉随访，密切观察。,血压下降 最常见的情况，如处理不及时，可出现严重问题（尤其是
14、老年、心脏病、高血压患者）。 原因：交感神经阻滞、麻醉平面过广、病人情况（脱水、衰弱、高血压）等。 预防：麻醉前充分的准备，麻醉用药前扩容，麻醉同时应用血管活性药，控制麻醉平面。 处理：麻黄素6-10mg、多巴胺1-2mg、新福林50-100g、阿拉明静滴、加快输液、吸氧、调整体位等。,呼吸抑制 原因：高位硬膜外平面控制不当、局麻药浓度过高、辅助用药不当（江阴）。 预防：控制用药量和浓度、谨慎阿片类镇痛药。 处理：吸氧、辅助呼吸、注意监测、使用拮抗药。,恶心呕吐 原因： 血压过低、手术牵拉、药物、疼痛、病人情况。 预防及处理： 维持血流动力学稳定、完善麻醉、局部封闭、应用止吐药、吸氧、氟哌利多
15、（止吐药地塞米松氟哌利多）。,寒战 原因：室温过低硬膜外麻醉、患者紧张、大量液体库血输入，手术时间长暴露范围大。 预防及处理：清醒病人及硬膜外麻醉时室温不能太低（21-25）、液体库血加温、应用药物（曲马多、氟哌利多、利他林、多沙普仑有效）。,麻醉后并发症：腰背痛（与穿刺损伤、手术体位、床垫、年龄有关）。麻醉后头痛（与腰麻针孔大小、反复穿刺及化学物质进入 脑脊液有关）。导管折断（PCA、把关用力不当等有关。尿潴留（也与手术、体位等因素有关）。感染（胸腔、椎管内、椎管外）。脊髓缺血（脊髓前动脉损伤或严重低血压）。,只有小手术，没有小麻醉。麻醉是被动科室，需要领导和手术科室支持、理解。患者安全和手术成功，需要术者和麻醉医师密切配合。,谢谢各位！,
