1、 新生儿破伤风疑似病例个案调查表 填报单位（签章）: 1病例基本情况NT1A 病例编号 NT1B 病例户口类型 1 本县（区） 2 本省（市/自治区） 3 外省 NT1C 病例户口所在地 省 县 NT1D 现家庭住址 省 县 乡 村NT1E 患儿性别 1 男 2 女 NT1F 出生日期 年 月 日 /NT1G 出生地点 1. 县及以上医院 2.乡医院 3.村卫生所 4.家中 5.其他 2母亲免疫与产前检查情况NT2A 母亲年龄 岁 NT2B 母亲在产前是否接种过破伤风类毒素 1 是 2 否 3 不详 NT2C 如是，接种次数 1. 1 次 2. 2 次 3. 3 次及以上 4.不详 NT2D
2、母亲是否接受产前检查 1 是 2 否 3 不详 3患儿发病情况NT3A 患儿由谁接生 1.经过培训的接生员 2.未经培训人员 3.其他 NT3B 发病日期 年 月 日 /NT3C 患儿是否去医疗单位就诊 1.是 2.否 3.不详 NT3D 如是，初次就诊日期 年 月 日 /NT3E 就诊医疗单位级别 1.村 2.乡 3.县 4.地区 5.省 NT3F 就诊时诊断 1.新生儿破伤风 2.非新生儿破伤风 NT3G 患儿是否死于新生儿破伤风 1.是 2.否 3.不详 NT3H 周围还有类似病例发生 1.是 2.否 NT3I 如是，有几例 例 4最后诊断NT4A 患儿是否是新生儿破伤风 1.是 2.否
3、 3.不详 NT4C 报告人姓名 NT4D 报告人工作所在地 1 村 2 乡 3 县 4 地区 5 省 NT4E 报告人报告日期 年 月 日 /NT4B 调查日期 年 月 日 /NT4F 调查人姓名 NT4G 调查人工作地点 1.乡 2.县 3.地区 4.省 病例调查人签字： 表 号：卫 40 表-1制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统函2002 号有效期至：新生儿破伤风疑似病例情况调查表填报单位（签章）: 年 月本月报告新生儿破伤风乡/ 县名称（A）县区行政区划代码（ B）报告病例数（ C）调查例数（D）确诊例数（E）排除例数（F）待定例数（G）合计单位负责人（签章）： 制表人
4、： 报出日期： 年 月 日 表 号：卫统 40 表-2制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统函2002 号有效期至：新生儿破伤风疑似病例个案调查表和新生儿破伤风疑似病例情况调查表说明一、调查目的：收集新生儿破伤风疑似病例情况，二、统计范围：开展新生儿破伤风监测的地区。三、报送日期及内容：各疾病监测点每月中旬向县级疾病预防控制机构报告，然后逐级上报至中国疾病预防与控制中心。四、填表说明：（一） 新生儿破伤风疑似病例个案调查表：1供乡、县级以上单位对新生儿破伤风疑似病例调查使用；2NT1A ：1-6 位为县国标码， 7-8 位为乡编码，可自行编制，9-10 位为病例编号；3NT1H ：为户口所在地县 /区行政区划代码；4NT2C：指生患儿母亲生此患儿前的免疫史。（二） 新生儿破伤风疑似病例情况调查表：1. 收集新生儿破伤风报告发病的有关资料，供乡级以上单位使用，每月上报一次。2C 栏指本月报告的新生儿破伤风病例数；3D 拦为疑似病例个案调查表的汇总数；4E 栏指经调查由县级确定为新生儿破伤风的病例数；5F 栏指经调查由县级排除的病例数；6G 栏指所有未调查及根据调查难以确认的病例数；7C 应为 E、F、G 之和，D 应大于或等于 E、F 之和；8D、E、F 栏数目应与疑似病例个案调查表结果一致。
