1、 2015 年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件 102 件，每百张床为 18.5 件，其中医疗不良事件 30 件，IV 级事件（隐患事件）6 件，III 级事件（未造成后果事件） 10 件，级事件（不良后果事件）10 件，级事件（不良后果事件）4 件，护理事件 77 起件。现将我院 2015 年度医疗不良事件统计分析报告如下：一、医疗不良事件分类汇总1.2015 年医疗不良事件分类分级汇总表：2.医疗安全不良事件类别分布：分级事件名称级 级 级 级例数（件）医护安全事件 1
2、1设备仪器使用事件 1 1医疗沟通事件 1 1患者及家属依从性事件 1 1治疗错误事件 1 1医患双方冲突事件 1 1其他事件 3 3 7 5 18知情同意事件 1 1信息传递错误事件 1 1方法（技术）错误事件 1 3 4合 计 4 11 9 6 303.医疗安全不良事件科室分布情况4.2015 年度医疗不良事件发生时间特点2015 年度医疗不良事件各月上报情况月 份 例数（件） 月 份 例数（件）1 月 1 7 月 12 月 2 8 月 13 月 6 9 月 24 月 6 10 月 15 月 3 11 月 16 月 4 12 月 2合 计 302015 年度医疗不良事件上报情况二、2015
3、 年护理不良事件分类汇总1.2015 年度护理不良事件汇总情况2015 年度护理不良事件分类情况分级事件名称0 级 级 级 级 级 级 级例数（件）跌倒/坠床 0 3 7 4 3 0 0 17管路滑脱 0 3 10 1 0 0 0 14输液/输血反应 0 8 3 0 0 0 11用药错误 0 3 2 2 1 0 0 8非难免压疮 0 3 3 0 0 0 0 6锐器伤 0 4 0 0 0 0 4医疗材料故障 0 2 1 0 0 0 0 3投诉 0 1 1 0 0 0 0 2烫伤 0 2 0 0 0 0 2患者身份识别错误 0 3 0 0 0 0 0 3输液并发症 0 1 1 0 0 0 0 2其
4、他 0 3 1 0 0 0 1 5合 计 0 22 40 10 4 0 1 772.护理不良事件类别分布如下图：2015 年度护理不良事件分类占比情况3.护理不良事件发生时间特点2015 年度护理不良事件各月上报情况月 份 例数（件） 月 份 例数（件）1 月 1 7 月 72 月 1 8 月 113 月 2 9 月 124 月 7 10 月 105 月 5 11 月 56 月 10 12 月 6合 计 77跌 倒 /坠 床 , 17,22%管 路 滑 脱 , 14,18%输 液 /输 血 反 应 ,11, 14%用 药 错 误 , 8, 10%非 难 免 压 疮8%锐 器 伤 , 4, 5%
5、医 疗 材 料 故 障 , 3,4%投 诉 , 2, 3%烫 伤 , 2, 3%患 者 身 份 识别 错 误 , 3输 液 并 发 症 , 2,3% 其 他 , 5, 6%跌 倒 /坠 床管 路 滑 脱输 液 /输 血 反 应用 药 错 误非 难 免 压 疮锐 器 伤医 疗 材 料 故 障投 诉烫 伤患 者 身 份 识 别 错 误输 液 并 发 症其 他2015年 护 理 不 良 事 件 各 月 上 报 趋 势 图1 1 27 510711 12 105 6024681012141月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以
6、下问题:1.未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。2.医护人员责任心不强 工作不认真、服务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到一切以病人为中心、未能急病人所急、想病人所想。 3.医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症和医务人员本身技能医学知识的学习。四、针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：1
7、.严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊 制度、危重患者抢救制度、手 术分 级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现 医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及 时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁 动病人应用安全约束带防止坠床，精
8、神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。 2.对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。对 并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。3.加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。4.加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。 “全心全意为病人服务” 不是一句空 话，要凭良心做事。5.实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难 、手 术术前 讨论制度，重点是： 术 前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施要到位。6.组织全体医护人员学习医疗事故处理条例、 病历书写规范、各种制度和各班职责等相关知识。通过学习使医护人员加明确医患双方的责、权 、利，从而加 强了医护法律意识和安全意识。培养医护人员知法、懂法、守法，以严谨 的工作作风及优良的服务，有效地维护患者的生命健康和安全。 医务科二一六年一月八日
