1、1,郁证,2,一、概述,（一）概念 郁证是由于情志内伤、体质因素等导致气机郁滞，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。,3,（二）证候特征,1.情志病证-心情抑郁、情绪不宁为主 2.非一时性-持续2周以上 3.气郁-六郁（血郁、火郁、食郁、 湿郁、痰郁） 4.郁证日久-可出现心脾肝肾亏损症状,4,（三）古代文献,1、病名： 内经无郁证病名，但有关于五气之郁的和情志致郁的论述。 金匮要略中记载了属于郁证的脏躁、梅核气两中病证的证治。 丹溪心法将郁证列为一个专篇，并提出了六郁之说。 医学正传首将郁证作为病证名称。,5,2、病机 元王安
2、道在医经溯洄集五郁论中说，“风病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义。” 丹溪心法六郁中提出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”古今医统大全郁证门说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”临证指南医案郁认为“郁证全在病者能移情易性”。,6,3、治疗 内经中提出“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。 朱丹溪创立了六郁汤、越鞠丸等方剂。 临证指南医案所载的病例，不仅治法丰富，且用药清新灵活，而且充分注意到精神治疗对郁证具有重要的意义，病认为“郁证全在病者能移情易性”。,7,神经衰弱、癔病、焦虑症、更年期综合征等，当这些疾病出现郁证的临床表现时
3、可参考本节辩证论治。,（ 四）与现代医学的联系,8,二、病因病机,9,病机：肝气郁结，脾失健运，心失所养，脏 腑阴阳血气失调。病位主要在肝，但涉及心、脾、肾；病机重点在于气机郁滞；病理性质：初起多实（肝气郁结） 日久转虚或虚实夹杂 （气血两虚、 心肾阴虚）,10,病机转化：肝气郁结，气滞血瘀-血郁气滞湿阻，聚而成痰-痰郁气郁日久化火，可为-火郁气滞则水不行，湿易停留-湿郁气滞痰湿不化，食积难消-食郁,11,三、诊断,（一）诊断要点主要依据忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞。病史患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。实验室检查各种实验室检查未见异
4、常。,12,、梅核气与虚火喉痹 虚火喉痹以青中年男性发病较多，多因感冒、长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、咽痒、灼热。郁病中的梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关。,（二）鉴别诊断,13,、梅核气与噎膈 噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。郁病中的梅核气因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，作各种检查无异常发现。,14,、脏躁与癫证 癫证多发于青壮年，男女发病率无显著差别，以精神失常为主要特征，病程迁延。郁病中的脏躁一证，多发于青中年妇女，
5、在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。,15,四、辨证论治,（一）辨证要点 1辩脏腑 肝：气郁、血郁、火郁。 脾：食郁、湿郁、痰郁。 心：虚正。 2辩虚实 实：气郁、血瘀、化火、食积、湿滞、痰结。多为初病。 虚：气血两虚、阴精亏虚。多为久病。,16,3、辨六郁气郁以精神抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛等为主要表现。血郁兼见胸胁胀痛，或呈刺痛，部位固定，舌质有瘀点瘀斑，或舌质紫暗；火郁兼见性情急躁易怒，胸闷肋痛，嘈杂吞酸，口干而苦，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数；食郁兼见胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食；湿郁兼见身重，脘腹胀满，嗳气，口腻，便溏腹泻；痰郁兼见脘腹胀满，咽中如物梗塞，苔腻。,17
6、,（二）治疗原则理气开郁，调畅气机，怡情易性。 医方论越鞠丸 ：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”强调治疗郁证首先必须调畅气机，再根据其兼证给于相应的治疗。,18,临证指南医案：指出：“郁证全在病 者能移情易性”。所以除药物治疗外，精神治疗对郁证有极为重要的作用，怡情自遣，宽怀调养，可促进郁证好转、痊愈。,19,三、分证论治1肝气郁结主症：精神抑郁，情绪不宁；兼症：胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调；舌脉：苔薄腻，脉弦。,20,证机：肝气郁结，气机不畅。治法：疏肝解郁，理气畅中方药：柴胡疏肝散柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁， 理气畅中；川芎、芍药、甘草活血定痛，柔
7、肝缓急。,21,胁肋胀满疼痛较甚：加郁金、青皮、佛手； 嗳气频作，脘闷不舒：加旋覆花、代赭石、 苏梗、法夏。 兼有食滞腹胀：加神曲、麦芽、山楂、鸡内金； 兼有血瘀见胸胁刺痛：加当归、丹参、郁金、红花。,临床应用：,22,2气郁化火主症：性情急躁易怒，胸胁胀满；兼症：口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数。,23,证机：气郁化火，肝火上炎治法：疏肝解郁，清肝泻火方药：丹栀逍遥散逍遥散疏肝调脾；丹皮、栀子清肝泻火。,24,逍遥散,柴胡疏肝解郁，调理气机；白术、茯苓健脾益气，扶脾抑肝；当归补血荣肝。芍药补血敛阴（与柴胡相用，一疏一敛，调和肝气；与当归配伍，以增
8、补血之用）薄荷解郁，助柴胡疏肝理气醒脾生姜调和脾胃，为佐药。甘草益气和中，并调和药性，为佐使药。诸药配伍，以奏疏肝解郁，健脾养血之效。,25,临床应用热势较甚：加龙胆草、大黄；肝火犯胃：加黄连，吴茱萸（左金丸）；肝火上炎：加菊花、钩藤、刺蒺藜。 肝阴耗伤：加生地、麦冬、山药等养阴健脾，或改用滋水清肝饮以养阴清热。,26,3痰气郁结主症：咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出；兼症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满；舌脉：苔白腻，脉弦滑。,27,证机：肝郁气滞，痰气交阻治法：行气开郁，化痰散结方药：半夏厚朴汤 厚朴、紫苏理气宽胸，开郁畅中； 夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆。,28,临床应用：湿郁气滞：
9、加香附、佛手、苍术；痰郁化热：竹菇、栝萎、黄苓、黄连；病久入络：加郁金、丹参、降香、姜黄。,29,心神失养主症：精神恍惚，心神不宁；兼症：多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫；舌脉：舌质淡，脉弦,30,证机：忧郁伤神，营阴暗耗，心神失养治法：甘润缓急，养心安神方药：甘麦大枣汤 甘草甘润缓急； 小麦补益心气； 大枣益脾养血。,31,手足蠕动或抽搐：加当归，生地，珍珠母，钩藤以 养血熄风。躁扰、失眠：加酸枣仁，柏子仁，茯神、制首乌、 合欢花、牡蛎等以养心安神。喘促气逆：合五磨饮子开郁散结。,临床应用,32,5心脾两虚主症；多思善疑，头晕神疲；兼症；心悸胆怯，失眠，健忘，纳
10、差，面色不华；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细。,33,证机：心脾两虚，心神失养治法：健脾养心，补益气血方药：归脾汤党参、茯苓、白术、 甘草、当归、龙眼肉酸枣仁、远志、茯苓养心安神； 木香理气醒脾。,益气健脾生血；,34,辨证论治,临床应用心胸郁闷，情志不舒：加郁金、佛手、合欢花理气开郁；头痛：加川芎、白芷活血定痛。,35,6心肾阴虚主症：情绪不宁；兼症：心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热， 盗汗，口咽干燥舌脉：舌红少津，脉细数。,36,证机：心阴亏耗、阴虚火旺，心神被扰 治法：滋养心肾 方药：天王补心丹地黄、天冬、麦冬、玄参滋补心阴；人参、茯苓、五味子、当归益气养血；柏子仁、酸枣仁、远志、丹参养心安神。,37,临床应用：心烦失眠，多梦遗精：合交泰丸（黄连、肉桂）；遗精较频：加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。 心火旺盛：加黄连、栀子清热除烦。,38,1.正确对待各种事物，避免忧思郁虑，防止情志内伤;2. 作好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心。,预防调护,39,谢谢大家,
