1、基于社保与商保融合背景的新农合参与模式研究【摘要】随着社会保险与商业保险的进一步融合发展，商业保险公司已经进入社会医疗保险的多个领域。本文通过对商业保险参与新型农村合作医疗制度的基本情况，实践模式进行分析比较，对其存在的隐忧和适宜的参与模式进行探讨，并提出建议，以实现商业保险参与新农合的可持续发展。 【关键词】商业保险 新型农村合作医疗 参与模式 一、引言资料来源：作者根据相关资料报道总结 以上三种模式的试点可以说基本取得了成功，这说明商业保险参与新农合有其独特的优势，充分发挥了政府、市场两个主体的互补作用，降低了运营成本，提高了效率，保证了基金运作的安全性。 二、商业保险参与新农合的基本情况
2、 为了减轻农民的负担，缓解农村居民因病返贫的现象，我国在 2003年推出了新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合” ） 。根据国家统计局数据，截止 2012 年末，2556 个县（市、区）开展了新农合医疗工作，参合率为 98.1%。在基本实现全覆盖的新农合试点过程中，形成了合作医疗管理中心、社保中心、商业保险公司三种类型的经办模式。 商业保险参与新农合本身就是一种制度创新，而保险公司参与新农合又有三种模式，分别为：基金管理模式，政府委托保险公司收取适当的管理费用提供经办服务；保险合同模式，政府用筹集到的新型合作医疗资金为农民投保团体医疗保险；混合性模式，介于基金管理型和保险合同型之间。在商业保
3、险参与新农合的实践中，先后出现了新乡模式、江阴模式、湛江模式等具有代表性的例子。下面对代表性模式进行比较与分析： 资料来源：作者根据相关资料报道总结 以上三种模式的试点可以说基本取得了成功，这说明商业保险参与新农合有其独特的优势，充分发挥了政府、市场两个主体的互补作用，降低了运营成本，提高了效率，保证了基金运作的安全性。 三、商业保险参与新农合的隐忧 通过商业保险参与新农合，在提高政府服务效率、节约成本、提高保障水平等方面都有了较显著的改善，但是在具体落实中，商业保险机构参与医疗保障经办服务还存在着一些问题和障碍。 （一）政府与市场的定位问题。 社会保险和商业保险是两种性质截然不同的保险方式，
4、政府和市场的定位不能混淆。基本医疗保险的特征决定了应由政府来管理，不能完全进行市场化，湛江模式中人保健康介入了基本医疗保险经办管理的核心服务，容易造成合作界限不清，责任不明的问题。 （二）信息管理规范问题。 在商业保险参与新农合的合作中，要特别重视参保人员的信息安全。与商业保险公司进行信息共享或者共用医保管理信息系统都可能使个人信息被承包者利用，直接或者间接服务于其他盈利性项目。政府有责任做好参保人社保信息的保密工作，应当从规章制度方面进行规范。 （三）商补医保的可持续性问题。 从多年的合作经验来看，商业保险公司参与新农合并不是一帆风顺的，商业保险机构参与新农合需要商业保险公司的可持续经营、稳
5、健经营，保证服务质量，才能维护广大参保人的合法权益。但是商业保险盈利性的市场化运营模式容易导致基本医疗保障水平不足，只保赢不保亏的方式难以持久。 四、对策及建议 综前所述，由商业保险公司参与新农合的模式分析、实践经验和存在的隐忧，考虑基本医疗保险制度的社会政策目标性，笔者认为就现阶段来说，基金管理模式适宜于经办基本医疗保险服务；保险合同模式及混合模式适宜于经办补充医疗保险。总的来说商业保险参与新农合的发展势头是好的，应从以下方面推进： （一）合理界定保险公司在参与新农合中可承担的职责。 一是有限参与，主要承担新农合结报补偿的审核支付业务等服务性工作，收取管理费；二是要自觉遵守新农合财务会计管理
6、制度，严格基金使用，自觉接受审计部门的监督；三是监管部门应从法律的角度明确参与的性质，将保险管理服务列入保险公司的经营范围。 （二）进行城乡医疗保障制度整合与大力发展补充性医疗保险。 未来医疗保障体系的发展趋势应该是进行城乡医疗保障制度整合，实现城乡居民医保一体化，使城乡二元结构、重复参保、社会资源浪费等问题得到有效的解决。对于国家机关、事业单位及效益较好的的企业，补充性医疗保险的需求就会出现增长，对于商业保险提供了广阔的发展空间。 参考文献： 1柯毅萍.商业保险参与新型农村合作医疗问题探析J.保险职业学院学报，2008， （3）. 2丁少群，庄惠荣.商业保险介入新型农村合作医疗的前景及对策J.上海保险，2009， （2）. 3王茹.浅谈新型农村合作医疗的商业化运作J.保险职业学院学报，2012， （2）. 4郑君，仇春涓.政府责任视角商业保险参与新农合的文献综述J.湖北经济学院学报，2009， （11）.
