用药错误案例分析之用药错误案例分析之RCARCA根本原因分析法根本原因分析法刘巧巧刘巧巧What!发生了什么?第一阶段界定问题护士长:马一一主管护师:汪燕燕骨干护师:王丽、赵梅梅、李深、刘嘛第一阶段界定问题啊!?啊!?出了这么大出了这么大的事的事1、事件类别:用药错误2、时间:2017年4月3、报告科室:消化内科4、发生地点:消化内科病房5、事件描述:错将30床氯诺昔康肌注在32床患者上;第一阶段界定问题v2017.4.25日早6:30左右,当事人抽取氯诺昔康8mg,放入治疗盘内,直接到30床病房里,给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗室二分钟后,30床前来询问何时打止疼针,当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取给30床患者肌注。第一阶段界定问题发生时间 2017.4.256:25 4.256:30 4.256:35 事件 给予32床氯诺昔康肌注 30床有早氯诺昔康肌注 30床到护士站提出肌注疑问 补充资料 该患者每天都是诉全身不舒服 患者神志恍惚,无家属 30床与32床是同一病房,都有疼痛评分 正确做法 询问患者具体问题,根据患者及家属提